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（2016）吉03民終443號 保險糾紛 二審 民事 四平市中級人民法院 2016-05-25

上訴人（一審被告）：某保險公司。
法定代表人：廖XX，總經理。
委托代理人：劉X甲，吉林司評律師事務所律師。
被上訴人（一審原告）：公主嶺市中XX。
法定代表人：李XX，院長。
委托代理人：劉X乙，副院長。
委托代理人：孫X，吉林雅懷律師事務所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因保險糾紛一案，不服公主嶺市人民法院（2015）公民二初字第846號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人劉X甲，被上訴人公主嶺市中XX（以下簡稱中醫院）的委托代理人劉X乙、孫X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
中醫院在一審法院訴稱：2013年中醫院在某保險公司處投保了醫療事故責任保險。在保險期間內因中醫院的過錯致患者鄒生俠發生人身損害。該案經公主嶺市人民法院判決中醫院應向鄒生俠賠償22萬元。根據中醫院與某保險公司的醫療事故責任保險合同，某保險公司應向中醫院理賠。但某保險公司以種種借口不賠償。請求法院判令某保險公司給付保險理賠款22萬元。
一審被告辯稱
某保險公司在一審法院辯稱：本案中醫院應提供相應的保單及其醫生名冊，醫生合法有效的行醫資質。本次保險理賠最高限額為20萬元，其中訴訟費、鑒定費與訴訟程序相關的費用均包含在20萬元之內，本次事故某保險公司免賠率為10%，其他合理合法某保險公司同意理賠。
一審法院查明：2014年3月12日中醫院在某保險公司處投保醫療責任保險，保險期間自2014年3月14日至2015年3月13日二十四時止。該合同約定保險金額為1000000元，法律費用累計責任限額為60000元，法律費用每次事故責任限額為20000元。累計責任限額為1000000元，每次事故免賠率10%，每次事故責任限額為300000,醫療責任每人責任限額200000元，精神損害每人責任限額30000元，被保險醫生包含朱曉瑞等醫師。2014年9月7日，鄒生俠入公主嶺市中XX取環，主治醫師為朱曉瑞。實施取環術后，手術未完成即感身體嚴重不適，醫師朱曉瑞給予治療，情況未好轉后鄒生俠前往長春市婦產醫院就診，經該院檢查發現鄒生俠病情嚴重無能力醫治，后患者轉入吉林大學白求恩第一醫院就醫，該醫院診斷為子宮穿孔、小腸多處穿孔、電解質紊亂、直腸挫傷、肝功能損傷，急診全麻下行剖腹探查術、子宮穿孔修補術、直腸挫傷修補術、小腸穿孔修補術、腸切除腸吻合術，住院醫治11天。經吉林長春司法鑒定所鑒定意見書認定鄒生俠此次腸切除吻合術達九級傷殘，子宮穿孔修補術達十級傷殘、直腸挫傷修補術達十級傷殘。經四平市中級人民法院委托，吉林中正司法鑒定所鑒定意見書認定公主嶺市中XX在對鄒生俠治療過程中存在醫療過失行為、行醫療過失行為與鄒生俠醫療損害存在因果關系、醫療過失行為參與度為100%。公主嶺市中XX對吉常司鑒所〔2014〕法臨鑒字第1076號鑒定意見書中確認的鄒生俠傷殘等級提出異議并申請重新鑒定，經四平市中級人民法院委托，吉林正達司法鑒定中心做出吉正司鑒中心〔2015〕法臨鑒字第F03102號鑒定意見書，認定鄒生俠此次腸部分切除腸吻合術后構成九級傷殘、子宮破裂修補術后構成十級傷殘、直腸挫傷修補術后構成十級傷殘。本院做出的（2015）公民一初字第10號民事判決書判令公主嶺市中XX賠償鄒生俠醫療費、護理費、營養費、傷殘賠償金、精神撫慰金（15000元）、交通費、鑒定費（7500元）、住院伙食補助費、誤工費、住宿費、律師費（支持1萬元）合計184574.64元（已扣除墊付3萬元醫療費），案件受理費由公主嶺市中XX負擔4172元。
一審法院認為：原告中醫院與被告某保險公司之間保險合同糾紛一案，事實清楚、證據確實充分，被告某保險公司應當承擔理賠義務。根據《中華人民共和國保險法》第二條規定，本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任。本案中，公主嶺市中XX在某保險公司處投保了醫療責任險，事故發生時在保險期限內，某保險公司應當予以賠付。該合同約定，醫療責任每人責任限額200000元，每次事故免賠額10%，精神損害每人責任限額30000元，法律費用每次事故責任限額為20000元。本案中，法律費用共計產生21672元（17500+4172），超出法律責任限額1672元，超出部分不予支持。醫療費用182074.64元（184574.67-17500-15000+30000）未超出限額200000元，另保險合同約定每次免賠率為10%，故應免賠18207.46元，則醫療費用支持163867.2元。其中中醫院賠付鄒生俠的精神撫慰金15000元未超出合同約定的精神損害每人責任限額30000元，本院予以支持。另某保險公司在本院判決做出前未舉證，根據《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條之規定，在判決做出前仍未向法院舉證，承擔對己方不利后果。綜上，根據上述法律，遂判決：被告某保險公司于本判決發生法律效力十日內一次性給付公主嶺市中XX醫療費用163867.2元、法律費用20000元、精神撫慰金15000元，合計198867.2元。如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費4600元，由被告負擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服一審法院判決，向本院提起上訴，請求撤銷一審判決，依法改判。其主要理由為：一、本次醫療事故最高賠償金額為18萬元，一審法院判決上訴人賠償198867.2元錯誤；二、一審中被上訴人未提供鄒生俠的住院病例，無法確定為其做手術的醫生是否在投保的醫生名冊中，一審法院判決上訴人承擔賠償責任沒有事實依據。
被上訴人中醫院辯稱：一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判決。
本院審理查明的事實與原審法院查明的事實相一致，本院對原審法院查明的事實予以確認。
本院認為：《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》（法釋〔2015〕5號）第90條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果”。本案中，依據雙方當事人之間的醫療責任保險合同，一審法院判決某保險公司給付中醫院醫療費用163867.2元、法律費用20000元、精神撫慰金15000元合計198867.2元于法有據，論述清楚，處理得當，本院不再贅述?，F某保險公司上訴稱，其在本次醫療事故中最高賠償金額為18萬元，但其未能提供確實充分的證據予以支持，故對其該項主張不予采納。某保險公司另稱一審時中醫院沒有提供患者鄒生俠的住院病例，無法確定為該患者手術的醫生是否在投保的醫生名冊之中，經查，一審時中醫院提交了患者鄒生俠的住院病例及醫生名冊，庭審質證時，某保險公司對其真實性均不持異議，故對某保險公司此項主張，因與事實不符，亦無法予以采信。綜上，上訴人某保險公司的上訴請求和理由不能成立，本院不予支持。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》一百七十條一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4600元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長王玉敏
審判員畢瑩
審判員孫鵬
二〇一六年五月二十五日
書記員張帥