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（2015）浙衢民終字第451號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 衢州市中級人民法院 2015-10-28

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：浙江省龍游縣。
訴訟代表人：詹春林，總經理。
委托代理人：胡XX，浙江護龍律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：胡X。
委托代理人：張XX，龍游縣湖鎮法律服務所法律工作者。
上訴人某保險公司為與被上訴人胡X意外傷害保險合同糾紛一案，不服浙江省龍游縣人民法院于2015提7月23日作出的（2015）衢龍民初字第150號民事判決，于2015年8月11日向本院提起上訴。本院于2015年8月18日立案受理后，依法組成合議庭審理了本案。現已審理終結。
原審法院審理認定：原告胡X因建房于2014年8月4日在被告處投保了建筑施工人員團體意外傷害保險及附加建筑施工人員團體意外傷害醫療保險，保險金額為建筑施工人員團體意外傷害保險每人限額100000元、每次事故門診急診限額500元、每次事故醫療免賠額為100元、醫療費用給付比例為80%，附加建筑施工人員團體意外傷害醫療保險每人限額20000元，保險期間為2014年8月5日至2015年8月4日。2014年12月19日，葉根太在幫原告胡X建房時不慎從三樓墜落受傷，后被送往龍游縣人民醫院救治，花費醫療費212838.68元，后因搶救無效于2015年1月6日死亡。葉根太死亡后，其繼承人葉麗娟與原告胡X在龍游縣鎮人民調解委員會主持下達成并簽訂賠償協議，協議簽訂后，原告胡X將100000元賠償款交到主持調解并經葉麗娟同意的人員張XX處。
原審法院審理認為：原、被告簽訂的保險合同屬格式條款，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中，被告以保險條款中明確原告胡X所投保的建筑施工人員團體意外傷害保險的被保險人的年齡限制為16周歲至65周歲，而葉根太的年齡已超過65周歲，其作為保險人可以免責為由拒絕向原告胡X理賠，但被告并未提供足夠證據證明其已將中國人民財產保險股份有限公司團體建筑施工人員意外傷害保險條款送達給原告胡X，被告未能履行告知義務，故該條款對投保人不產生效力。原告胡X按約定交納相應保費，雙方間的保險合同已成立，保險人即被告某保險公司理應在保險期間內按照約定承擔保險責任。原告胡X作為投保人，在保險事故發生后，已向受害人履行了100000元賠償責任，原告胡X可向被告某保險公司理賠的范圍僅限于其已賠付的部分，故對其主張的要求被告某保險公司在保險賠償限額范圍內支付理賠款100000元，理由正當，予以支持，對其余部分因其未提供已賠付的證據，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條、第二十三條之規定，判決：一、被告某保險公司在保險責任限額范圍內支付原告胡X理賠款100000元，于判決發生法律效力后十日內履行完畢。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。二、駁回原告胡X的其他訴訟請求。案件受理費2700元，減半收取1350元，由原告胡X負擔225元，由被告某保險公司負擔1125元，均于判決發生法律效力后七日內交納。
上訴人訴稱
判決后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：一、被上訴人不是本案適格的主體。被保險人是葉根泰，雙方沒有約定保險受益人的信息，保險金應該付給葉根泰的繼承人。二、一審法院判決以上訴人未提供足夠證據證明上訴人已將中國人民財產保險股份有限公司團體建筑施工人員意外傷害保險條款送達給被上訴人，上訴人未能履行告知義務，故該條款對被上訴人不產生效力，判決上訴人在保險責任限額范圍內支付被上訴人理賠款，與本案的事實不符，不符合法律規定。1.被上訴人向上訴人投保時，上訴人已經明確告知本案保險的有關條款，被上訴人已經詳細閱讀保險條款，保險人提供的投保單已附投保險種所用的條款，并且向投保人詳細介紹了條款，尤其是其中的免責條款。該事實由被保險人在保險單上簽字確認。2.根據建筑施工人員團體意外傷害保險條款第1-2條，規定被保險人年齡限制在16-65周歲，葉根太已經67周歲，不屬于保險范圍。3.上訴人在投保須知、投保人說明中作了提示，應當依法認定為上訴人盡了明確告知義務。請求二審法院撤銷一審法院判決，直接改判駁回被上訴人的訴訟請求。
被上訴人胡X答辯稱：上訴人已制作保險給付通知書、損失清單共計12萬元，并有上訴人領導簽字，而且胡X已支付死者家屬10萬元賠償款，胡X具有原告主體資格。被上訴人是在鄉鎮規劃站投保，規劃站的工作人員只是給了被上訴人一份合同、一張發票，沒有其他任何材料，上訴人提出的建筑施工人員團體意外傷害保險條款，并沒有告知被上訴人，也沒有說明情況，為此，對被上訴人不發生效力。
二審審理過程中，上訴人某保險公司未向本院提交新的證據材料。被上訴人胡X向本院提交：1.保險金給付通知書、損失清單原件各一份，證明上訴人對葉根太的醫療費、死亡賠償金均審核過，后來分公司不同意理賠。2.阮志敏（建房承包人）、胡X和葉麗娟（葉根太女兒）于2015年1月13日在湖鎮鎮人民調解委員會主持下簽訂的人民調解協議書一份，證明胡X應該支付的賠償金就是10萬元，在保險理賠中支付。上訴人某保險公司質證認為：1.上訴人沒有發過保險金給付通知書，該通知書不是上訴人公司工作人員填寫，如果是真的，需上訴人公司受理人員簽字確認。損失清單僅僅是對葉根太死亡造成損失數額的計算，有損失清單并不能證明上訴人同意支付。2.對人民調解協議書真實性無異議，胡X不應該賠償，應該是承包人阮志敏賠償。本院經審查認為，保險金給付通知書無上訴人簽章，真實性無法確認，損失清單不能證明上訴人同意理賠；阮志敏、胡X和葉麗娟簽訂的人民調解協議書的真實性可以認定，可證明三方約定胡X賠償葉根太親屬10萬元，款項從保險公司理賠款中支付。
經審理，本院二審查明的案件事實與原審認定的事實基本一致。另查明，阮志敏（建房承包人）、胡X和葉麗娟（葉根太女兒）于2015年1月13日在湖鎮鎮人民調解委員會主持下簽訂人民調解協議書，約定阮志敏賠償葉麗娟17萬元，胡X賠償葉麗娟10萬元（款項從保險公司理賠款中支付），欠付龍游縣人民醫院搶救費另行協商。
本院認為：本案二審的爭議焦點是：一、胡X是否具備原告主體資格；二、上訴人是否應當支付理賠款10萬元。
關于爭議焦點一，胡X是否具備原告主體資格。本院認為，胡X是本案保險合同的投保人，雙方在保險合同中并未就受益人作出約定。事故發生后，胡X與葉根太親屬、建房承包人簽訂人民調解協議，協議約定胡X應賠償的款項為10萬元，該款項從保險理賠款中支付。協議簽訂后，胡X已履行協議約定的10萬元款項支付義務，應當享有向上訴人主張理賠款的權利。故胡X與本案具有利害關系，主體適格，可作為原告參加訴訟。
關于爭議焦點二，上訴人是否應當支付理賠款10萬元。本院認為，上訴人應當承擔10萬元的理賠義務，理由是：上訴人在保險條款中約定被保險人是年齡在16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的、在建筑工程施工現場從事管理和作業、并與施工企業建立勞動關系的人員。上訴人對被保險人年齡限制的條款約定免除上訴人在被保險人小于16周歲大于65周歲的情況下理賠責任，應屬免責條款，對該免責條款，上訴人應負提示及明確說明義務。而上訴人僅將該條款作為普通條款列在保險條款中，未使用特殊的字體、顏色、符號等加以標注，未盡到提示義務，且與本案保險相關的材料中未顯示上訴人對該條款作了明確說明，故上訴人對被保險人年齡限制的條款對投保人胡X不發生法律效力。雖葉根太發生事故時已逾65周歲，但上訴人仍應對其在建房過程中意外死亡造成的損失承擔相應的理賠責任。綜上，上訴人某保險公司的上訴理由依據不足，本院不予支持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長吳超英
代理審判員鄭一珺
代理審判員孫燕芳
二〇一五年十月二十八日
書記員胡芬芬