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（2015）浙衢民終字第515號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 衢州市中級人民法院 2015-12-15

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：浙江省衢州市。
訴訟代表人：翁文慶，總經理。
委托代理人：曹XX，浙江中橋律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：楊XX。
上訴人為與被上訴人楊XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服浙江省衢州市柯城區人民法院（2015）衢柯民初字第268號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年9月17日立案受理后，依法組成合議庭對本案進行審理。本案現已審理終結。
原審法院審理認定：2014年7月18日，巨化集團公司工程有限公司（以下簡稱工程公司）與寧海強蛟海螺水泥有限公司簽訂《強蛟海螺散裝水泥裝船機技改及擴建包裝水泥發運廣場工程施工合同》一份，約定由工程公司承包散裝水泥裝船機技改及擴建包裝水泥發運廣場工程的土建及附屬水電安裝工程。2014年7月20日，工程公司與寧波申豐建筑勞務有限公司（以下簡稱申豐公司）簽訂《建設工程施工勞務分包合同》一份，約定由申豐公司分包砌筑、木工等作業。2014年7月18日，申豐公司與原告楊XX簽訂《勞動合同》一份，約定楊XX在申豐公司安排的寧海強蛟海螺水泥有限公司工地從事木工崗位，以完成寧海強蛟海螺水泥有限公司技改項目工程為期限，該工作完成后，雙方終止勞動合同。合同簽訂后，原告楊XX在寧海強蛟海螺水泥有限公司工地木工班施工。
2014年8月29日，工程公司向被告某保險公司為強蛟海螺散裝水泥裝船機技改及擴建包裝水泥工程投保建筑施工人員團體意外傷害保險，保障內容為：1、按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額￥100000元，每次意外傷害限額￥100000元；2、按照《附加建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》保障項目：意外醫療費用補償，每人保險金額￥30000元，每次事故門、急診限額：￥500元，每次事故免賠額：￥100元，給付比例：80%。保險期間自2014年8月30日零時起至2015年3月30日二十四時止。
2014年9月29日，原告楊XX在工地上班時，因爬樓梯不慎從高處摔下受傷，并住院進行治療，原告為此花費醫療費用共計24805.29元。2015年1月14日，寧波崇新司法鑒定所鑒定認為：原告因2014年9月29日的事故致右橈骨遠端骨折（累計關節面）、右跟骨骨折，經內固定術等治療后的致殘等級為八級，護理期限為三個月（含住院期間），營養期限為三個月，誤工期限為七個月，建議后續治療費用為人民幣8000元。后原告依據鑒定意見和保險合同向被告理賠遭拒。原審庭審中，原告同意其傷殘等級按被告的意見確定為九級傷殘，但不認可被告提供的《人身保險傷殘評定標準》的賠付比例（《人身保險傷殘評定標準》第3點第3款），認為應按照人身損害賠償標準進行賠付。
原審法院認為：工程公司在被告處為包括原告在內的強蛟海螺散裝水泥裝船機技改及擴建包裝水泥工程建筑施工人員投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，該保險合同合法有效，法院予以確認。被告某保險公司接受了工程公司的投保，理應在保險事故發生后按照合同的約定承擔賠付保險金的義務。原告楊XX作為被保險人，在工地施工時不慎從高處摔下受傷，該意外事故發生在保險合同約定的期間和承保范圍內，則原告起訴要求被告支付相應的保險賠償金，理由正當，法院予以支持。至于被告應支付的保險賠償金數額，法院認為，保險合同約定的保險范圍為意外身故、殘疾給付和意外醫療費用補償兩項，庭審中原被告雙方共同認可原告的人身傷殘等級為九級，對原告主張按城鎮標準計算殘疾賠償金，被告亦沒有異議，故相應的殘疾賠償金確定為40393元／年×20年×20%=161572元。因該賠償金額已超過保險合同約定的保險限額100000元，故法院就該100000元部分予以支持。至于被告提出原告的傷殘應按照保險條款載明的《人身保險傷殘評定標準》的保險金給付比例計算賠償金的抗辯意見，法院認為，本案中的保險條款系被告提供的格式合同，上述條款實際上是排除了投保人、被保險人的主要權利，減輕保險人主要責任的條款，對這些條款，保險人必須對投保人盡相應的提示和明確說明義務，否則不產生效力。本案中，投保人未在“投保人聲明”處簽章，卻將印章加蓋于“核保人簽字”處，即使投保人系失誤蓋錯位置，被告也不能提供其他證據證明其已向投保人履行了相應的提示和明確說明義務，故相應的條款不產生效力，被告仍應向原告支付殘疾賠償金。原告主張的住院伙食補助費、營養費、護理費、誤工費等項目不在保險范圍內，該部分損失，不應由被告賠付。工程公司還向被告投保了附加意外傷害醫療保險的限額為30000元，原告實際花費醫療費為24805.29元，被告抗辯應剔除非醫保用藥2438.77元，無事實和法律依據，法院不予支持。按照保險合同的約定，扣除免賠額100元，給付比例為80%，則被告實際應支付原告醫療費用賠償金為：（24805.29－100）×80%=19764.23元。原告主張的后續治療費，尚未實際發生，數額尚未確定，故法院不予支持。
原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十七條、第十九條，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條之規定，判決：一、被告某保險公司于判決生效之日起十日內支付原告楊XX保險賠償金119764.23元；二、駁回原告楊XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2900元，減半收取1450元，由原告楊XX承擔114元，由被告某保險公司承擔1336元，于判決生效之日繳納。
上訴人訴稱
判決后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：一、原審認定被上訴人是申豐公司的員工錯誤。勞務合同的落款時間先于勞務分包合同的簽訂時間，用工合同確定的工作地點也有違經濟生活常態。考勤表日期錯亂，統計明顯錯誤，證據均系偽造。二、原審將被上訴人認定為被保險人沒有依據。按保險條款的約定，被保險人應該是投保人的員工，而本案中被上訴人并不是投保人員工。三、原審否定《人身保險傷殘評定標準》的效力錯誤。原審認為賠償金以保險給付比例計算的約定是格式條款，且保險人未能證明已向投保人履行了提示和說明義務。上訴人認為，該條款是約定保險責任的條款，而不是免責條款，如果該條無效，則整個保險合同中將無法確定保險人承擔何種責任，也無法說明該條排除了被保險人的何種主要權利。即使該條款屬于免責的格式條款，結合投保人多次投保該險種，在“投保人聲明”和“特別提示書”上蓋章，可證明保險人已履行了提示和說明義務，不能因投保人蓋章位置錯誤和沒有落款時間而否定該事實。四、原審混淆意外傷害保險和責任保險的性質。本案屬于人身保險，人的生命和身體屬于無價，人身保險不可能達到補償人身的目的，因此保險給付與受損無關，本案應按照《人身保險傷殘評定標準》確定賠償。五、原審沒有通知投保人作為第三人到庭參加訴訟，屬于程序錯誤。上訴人上訴請求撤銷原判，依法發回重審或改判駁回被上訴人的訴訟請求。
被上訴人楊XX未就上訴提供答辯意見。
二審中，雙方當事人均未向本院提交新的證據材料。
經審理，本院查明的事實與原審認定的事實基本一致。
本院認為：工程公司為其承建工地上的施工人員，在上訴人處投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，該保險合同合法有效。根據保險法律法規，團體意外傷害保險主要取決于被保險人的職業，被上訴人是否是投保人的職工，并不影響其成為被保險人，其有權依據保險合同請求保險人承擔保險責任。據此，上訴人關于被上訴人不是投保人的職工，投保人應參與本案訴訟的主張，缺乏依據，本院不予支持。關于被上訴人的傷害是否屬于本案的保險事故，上訴人提出的勞務分包合同、工程施工合同兩者簽訂時間不合常理的問題，原審中被上訴人已對此作出說明，上訴人對此不持異議，且也認可被上訴人的受傷屬于本案承保事故范圍，故對上訴人在二審中的主張，本院不予支持。關于人身保險傷殘評定標準及賠償比例的效力問題，因被上訴人在原審中同意按照上訴人的意見確定傷殘等級，故對傷殘等級的上訴缺乏事實依據。本案中的保險單作為保險合同的主要部分，關于保障內容約定為：1、按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額￥100000元，每次意外傷害限額￥100000元；2、按照《附加建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》，保障項目：意外醫療費用補償，每人保險金額￥30000元，每次事故門、急診限額￥500元，每次事故免賠額￥100元，給付比例80%。據此，關于意外傷害的賠償比例，保險單上沒有明示，“投保人聲明”、《特別提示書》也未顯示按照傷殘等級確定對應賠償比例的內容。保險事故的賠償范圍、數額，顯然是保險人的主要義務、被保險人的主要權利，保險人提出的賠償比例，是屬于對其保險責任的免除，則根據保險法的規定，保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。本案中，上訴人并未提供證據證明其已對該條款行使了提示、說明義務，其應承擔證明不能的后果。原審認定《人身保險傷殘評定標準》的保險金給付比例不具效力，并無不當，據此確定的保險賠償金額正確，上訴人關于此的主張不能成立。綜上，上訴人的上訴主張均不能成立，本院不予支持。原審認定事實清楚，適用法律正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2695元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長朱曉龍
審判員劉小偉
代理審判員潘婷
二〇一五年十二月十五日
書記員鄭霞駿