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（2016）內04民終字145號 保險糾紛 二審 民事 赤峰市中級人民法院 2016-01-20

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地內蒙古自治區。
負責人王賀新，經理。
委托代理人齊曉東，內蒙古奧星律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）黃XX，女，蒙古族，農民，住內蒙古自治區。
委托代理人魏明，內蒙古千孚律師事務所律師。
委托代理人馮志永，內蒙古千孚律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人黃XX保險合同糾紛一案，不服內蒙古自治區喀喇沁旗人民法院（2015）喀民初字第3295號民事判決，向本院提出上訴，本院于2016年1月11日受理立案后，依法組成由審判員徐國坤、其其格、張偉波參加的合議庭，于2016年1月19日公開開庭審理了本案，上訴人某保險公司的委托代理人齊曉東，被上訴人黃XX及其委托代理人馮志永到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
原審判決查明，王士民為喀喇沁旗低保戶，原告黃XX系王士民妻子。2014年喀喇沁旗民政局為王士民在被告處投保了團體新農合補充醫療保險，保險期間自2015年1月1日至2015年12月31日，每人保險金額為57400元，受益人為王士民。2014年12月31日至2015年3月24日王士民因病在赤峰市傳染病防治醫院住院治療，診斷為：活動性肝硬化Ι型、慢性肝衰竭、脾切除術后等，共支付醫療費175530.96元。出院后新型合作醫療報銷60000元，自付115530.96元。2015年4月11日王士民因肝癌去世，原告向被告提出理賠請求，被告以2015年1月1日沒有重新辦理入院手續為由拒絕。
另查明，在本案審理期間，被保險人王士民的女兒王偉、兒子王赫、母親解玉蘭明確表示保險金由原告黃XX繼承。
原審法院認為，喀喇沁旗民政局與被告簽訂的團體新農合補充醫療保險合同合法有效。王士民作為被保險人因病雖于保險期間前一日住院治療，但被告接受了投保人提交的投保單并收取了保險費，且王士民也符合承保條件，故被告應在約定的保險限額內承擔給付保險金的責任。因王士民已去世，原告為王士民的妻子，向被告主張王士民生前住院期間被告應給付的保險金符合有關法律規定。被告的辯稱理由不能成立，法院不予采納。依照《中華人民共和國保險法》第十條、《中華人民共和國民法通則》第八十四條、第八十七條之規定，原審法院判決：被告某保險公司于本判決生效后立即給付原告黃XX（被保險人為王士民）住院補充醫療保險金57400元。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審判決，向本院提出上訴稱：一、依據被上訴人向法庭提交的團體新農合補充醫療保險保險單，保險合同生效時間為2015年1月1日，有效期至2015年12月31日，被上訴人的丈夫住院時間為2014年12月31日，住院起始時間不在合同生效的時間內，本案的保險為商業保險，應當嚴格依據保險合同和合同法的規定，被上訴人的丈夫住院在前，本案的保險合同生效在后，合同成立以后開始住院的上訴人才賠付，因此上訴人不承擔保險金的給付義務。二、涉案的保險合同約定的受益人為王士民，即使該合同有效，該保險金屬于王士民的遺產，其繼承人應當列為共同原告，不能認定其他繼承人放棄繼承權。三、根據新農合的相關規定，被上訴人的丈夫王士民屬于重大疾病，可以進行二次報銷，即使賠償，也應當是在報銷后剩余的未報銷部分在保險限額內進行賠償。
被上訴人黃XX答辯稱：一、2015年1月1日以后住院發生的保險費用發生在保險期間，屬于上訴人應承擔保險責任范圍，雙方并沒有約定在保險合同生效前住院，在合同生效后發生的費用不予報銷。上訴人也沒有就免責事由向被上訴人履行明確提示和說明義務。二、其他繼承人已經放棄繼承，故被上訴人作為原告起訴主體適格。
二審經審理查明的事實與原審判決認定事實一致，本院直接予以確認。
本院認為，喀喇沁旗民政局為被上訴人的丈夫王士民投保了團體新農合補充醫療保險，雙方之間成立了保險合同關系，該合同于2015年1月1日生效。王士民作為被保險人因病在2014年12月31日住院治療直至2015年3月24日去世，其住院治療期間除了2014年12月31日以外其他時間均在保險合同約定的保險期間之內，對在此期間發生的醫療費上訴人應當承擔賠付責任。故原審法院判令上訴人賠付保險金正確，本院予以支持，上訴人主張被上訴人的丈夫住院在前，保險合同生效在后，其不應當承擔賠付責任沒有事實和法律依據。上訴人主張王士民還有其他繼承人，故被上訴人作為原告起訴，遺漏了其他必要參加訴訟的當事人，因在原審期間，被上訴人提交了王士民的其他繼承人放棄繼承權的聲明，上訴人雖主張該聲明虛假，但不能提交證據證實，故被上訴人作為本案原告主張權利并無不當，上訴人的該項上訴理由不能成立。上訴人主張被上訴人應當將發生的醫療費進行二次報銷，其在報銷后剩余的未報銷部分在保險限額內進行賠償，因上訴人不能提交證據證明已發生的醫療費可以進行二次報銷，故對該主張本院不予支持。綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由均不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1235元，由上訴人某保險公司承擔；郵寄送達費40元，由上訴人某保險公司與被上訴人黃XX各負擔20元。
本判決為終審判決。
審判長徐國坤
審判員其其格
審判員張偉波
二〇一六年一月二十日
書記員張樂萌