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（2016）新23民終144號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 昌吉回族自治州中級(jí)人民法院 2016-03-17

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：昌吉市。
負(fù)責(zé)人：王X，該分公司總經(jīng)理。
委托代理人：趙XX，新疆同創(chuàng)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：新疆潤(rùn)通建設(shè)工程集團(tuán)有限公司昌吉市潤(rùn)匯分公司，住所地：昌吉市。
負(fù)責(zé)人：馬XX，該分公司經(jīng)理。
委托代理人：田XX，該公司職員。
原審第三人：杜XX，男，漢族，1974年7月4日，現(xiàn)。
委托代理人：魏XX，新疆金誠(chéng)信律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服昌吉市人民法院（2015）昌民二初字第940號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年1月15日受理后，依法組成合議庭，于同年2月18日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)某保險(xiǎn)公司）的委托代理人趙XX，被上訴人新疆潤(rùn)通建設(shè)工程集團(tuán)有限公司昌吉市潤(rùn)匯分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)潤(rùn)匯公司）的委托代理人田XX，原審第三人杜XX的委托代理人魏XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：原告新疆潤(rùn)通建設(shè)工程集團(tuán)有限公司昌吉市潤(rùn)匯分公司與第三人杜XX系雇傭關(guān)系。2013年3月28日，原告新疆潤(rùn)通建設(shè)工程集團(tuán)有限公司昌吉市潤(rùn)匯分公司（甲方）在被告某保險(xiǎn)公司（乙方）處投?！督ㄖ┕て髽I(yè)雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同》一份，約定：原告為其工作人員在被告處投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)，每次事故免賠率10%，累計(jì)責(zé)任限額5000000元，每次事故每人人身傷亡責(zé)任限額600000元，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額60000元，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額500元；保險(xiǎn)期間自2013年3月29日零時(shí)起至2015年3月28日二十四時(shí)止。同日，原、被告簽訂《建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任保險(xiǎn)協(xié)議》一份，約定：保險(xiǎn)范圍：本保險(xiǎn)合同期內(nèi)甲方在所投保的施工建設(shè)的建筑工程項(xiàng)目施工場(chǎng)所內(nèi)工作、生活區(qū)域的工作人員（甲方需在各地開(kāi)工前，將所在開(kāi)工中標(biāo)合同復(fù)印件交予乙方備案）；保險(xiǎn)責(zé)任：上述范圍內(nèi)全體施工人員的意外傷害及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)保障：1、累計(jì)賠償限額500萬(wàn)元，2、每人最高意外傷害身故保險(xiǎn)金給付60萬(wàn)元，3、每人意外傷害殘疾保險(xiǎn)金最高給付60萬(wàn)元，計(jì)48萬(wàn)元；二級(jí)傷殘按保單規(guī)定賠償最高額度的百分之八十賠付；意外傷害醫(yī)療保障6萬(wàn)元，每一被保險(xiǎn)人因意外傷害而導(dǎo)致產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，本公司依照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療的規(guī)定扣除免賠額500元或者10%的免賠率，二者以高者為主，后賠付；本協(xié)議若與乙方公司的保險(xiǎn)單條款有沖突處，雙方確認(rèn)執(zhí)行本協(xié)議約定條款。2014年8月27日，昌吉市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)作出昌市勞人仲字（2014）第193號(hào)仲裁調(diào)解書(shū)，該調(diào)解書(shū)載明：2011年5月，第三人杜XX到原告處從事瓦工工作，月工資4000元。2013年7月14日，第三人杜XX在原告承建的昌吉州統(tǒng)建房三期B區(qū)樓房上扶料斗放灰時(shí)因料斗慣性致使其摔下樓受傷。后被送至昌吉州中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院治療。原告墊付了全部醫(yī)療費(fèi)用。后被認(rèn)定為工傷并被鑒定為二級(jí)傷殘。經(jīng)調(diào)解，雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、原告向杜XX支付工傷賠償款650000元（含殘疾賠償金、精神撫慰金、停工留薪工資福利、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、后續(xù)護(hù)理費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)、家庭困難補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療期間租房費(fèi)、住宿費(fèi)補(bǔ)助、返鄉(xiāng)路費(fèi)、復(fù)查鑒定費(fèi)用補(bǔ)助等所有費(fèi)用），此款于2014年8月29日前支付150000元，余款500000元于2014年11月1日前支付；二、原告向社保機(jī)構(gòu)領(lǐng)取一次性傷殘補(bǔ)助金后支付給杜XX；三、杜XX后續(xù)醫(yī)療費(fèi)由原告向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核銷(xiāo)后支付給杜XX；四、杜XX每月向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取傷殘津貼。2014年8月29日，原告向杜XX支付工傷賠償款150000元。2015年5月15日，原告與第三人達(dá)成《付款協(xié)議書(shū)》確認(rèn)原告向第三人支付工傷賠償款650000元，已付150000元，余款500000元于2015年5月15日給付。當(dāng)日第三人杜XX收取500000元后向原告出具了收條一份。另查，杜XX住院治療期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)807389元，此款已由原告墊付，后原告已從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核銷(xiāo)739736.65元醫(yī)療費(fèi)，原告實(shí)際墊付醫(yī)療費(fèi)67652元。又查，2014年5月29日，昌吉市潤(rùn)通建設(shè)工程有限責(zé)任公司潤(rùn)匯分公司變更為新疆潤(rùn)通建設(shè)工程集團(tuán)有限公司昌吉市潤(rùn)匯分公司，即本案原告。
原審法院認(rèn)為：原、被告簽訂的《建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同》、《建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任保險(xiǎn)協(xié)議》系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，屬合法有效，雙方當(dāng)事人都應(yīng)遵照履行。合同簽訂后，原告依約交納了保險(xiǎn)費(fèi)，被告也應(yīng)按照合同約定在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)向原告給付保險(xiǎn)金。本案中，首先原告是否應(yīng)當(dāng)向第三人承擔(dān)賠償責(zé)任原告與第三人系雇傭關(guān)系。雇員在從事雇傭活動(dòng)中遭受人身?yè)p害，其本身并無(wú)過(guò)錯(cuò)，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第三人在此起事故中受到傷害，經(jīng)鑒定為二級(jí)傷殘，為此原告為其支付醫(yī)療費(fèi)807389元。昌市勞人仲字（2014）第193號(hào)仲裁調(diào)解書(shū)中載明的工傷賠償款650000元系第三人遭受傷害后應(yīng)賠償?shù)闹苯訐p失，其中該項(xiàng)中包含殘疾賠償金等，該款原告已全額向第三人支付完畢?，F(xiàn)原告要求被告支付建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任保險(xiǎn)金54萬(wàn)元，其中包括傷殘保險(xiǎn)金48萬(wàn)元和醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金6萬(wàn)元。被告辯解按照保險(xiǎn)條款第二十四條的規(guī)定，被保險(xiǎn)人給雇員造成損害，被保險(xiǎn)人未向該雇員賠償?shù)?，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。該案在審理中，原告已于2015年5月15日將賠償款支付給第三人，因此被告應(yīng)向原告賠付傷殘保險(xiǎn)金。故原告要求被告支付傷殘保險(xiǎn)金480000元的訴訟請(qǐng)求原審法院予以支持。對(duì)于原告主張的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金60000元。被告同意按照保險(xiǎn)合同約定的比例核算后予以賠付。對(duì)此，原審法院認(rèn)為，原告實(shí)際為杜XX支出的醫(yī)療費(fèi)為67652元，而按照保險(xiǎn)合同的約定，醫(yī)療費(fèi)用的最高賠償限額為60000元，且需扣除免賠額500元或者10%的免賠率，二者以高者為準(zhǔn)，本案應(yīng)當(dāng)扣除的免賠額為6000元。故被告應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療費(fèi)賠償限額內(nèi)向原告支付醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金54000元。被告辯解原告未能舉證證實(shí)杜XX受傷的工地就是原告承建的工地，所以不予理賠。對(duì)此，原審法院認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第九條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，已為仲裁機(jī)構(gòu)的生效裁決所確認(rèn)的事實(shí)，法院應(yīng)予確認(rèn)，當(dāng)事人有相反證據(jù)足以推翻的除外。而昌市勞人仲字（2014）第193號(hào)仲裁調(diào)解書(shū)在審理查明部分明確載明：2013年7月14日，杜XX在原告承建的昌吉州統(tǒng)建房三期B區(qū)樓房上扶料斗放灰時(shí)因料斗慣性致使其摔下樓受傷。故原審法院對(duì)被告的辯解意見(jiàn)不予采信。綜上，原告的訴訟請(qǐng)求原審法院依法予以支持。遂判決：被告某保險(xiǎn)公司向原告新疆潤(rùn)通建設(shè)工程集團(tuán)有限公司昌吉市潤(rùn)匯分公司賠償雇主責(zé)任保險(xiǎn)金480000元、醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金54000元。
上訴人訴稱(chēng)
上訴人某保險(xiǎn)公司不服上述判決上訴稱(chēng)：一、本案所涉保險(xiǎn)條款約定被上訴人所承建的工程項(xiàng)目中的人員發(fā)生事故時(shí)，上訴人才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中除了仲裁調(diào)解書(shū)外，被上訴人沒(méi)有任何證據(jù)證實(shí)原審第三人杜XX受傷所在工程州統(tǒng)建房三期B區(qū)是其所承建的項(xiàng)目，而調(diào)解書(shū)僅是被上訴人與原審第三人的認(rèn)可，對(duì)上訴人不具有約束力，亦不具備證明效力；二、在本案被上訴人提交的仲裁調(diào)解書(shū)中原審第三人杜XX與被上訴人之間保留勞動(dòng)關(guān)系。按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，保留勞動(dòng)關(guān)系的，不支付傷殘賠償金，故被上訴人向原審第三人杜XX賠償?shù)?5萬(wàn)元中不包括傷殘賠償金，因此本案中不存在傷殘賠償金的賠付情況。上訴請(qǐng)求如下：一、撤銷(xiāo)原審判決，改判上訴人不承擔(dān)責(zé)任；二、判令被上訴人承擔(dān)本案的一、二審案件受理費(fèi)。
被上訴人潤(rùn)匯公司答辯稱(chēng)：上訴人稱(chēng)被上訴人沒(méi)有提交任何證據(jù)證明杜XX受傷的工地是被上訴人承建項(xiàng)目的工地，該事實(shí)已經(jīng)勞動(dòng)仲裁調(diào)解書(shū)確認(rèn)，上訴人要推翻該事實(shí)須提出相反的證據(jù)；2、上訴人要求不支付傷殘賠償金是概念上的混淆，被上訴人已經(jīng)將賠償款足額給付杜XX，被上訴人與上訴人之間建立的是保險(xiǎn)合同關(guān)系，法律沒(méi)有規(guī)定保留勞動(dòng)關(guān)系的不支付傷殘賠償金就不支付保險(xiǎn)理賠款，因此被上訴人要求向上訴人支付保險(xiǎn)理賠款的請(qǐng)求合理合法。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
原審第三人答辯稱(chēng)：原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審中各方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
二審查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致，本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：一、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第九條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，已為仲裁機(jī)構(gòu)的生效裁決所確認(rèn)的事實(shí)，法院應(yīng)予確認(rèn)，當(dāng)事人有相反證據(jù)足以推翻的除外。對(duì)昌市勞人仲字（2014）第193號(hào)仲裁調(diào)解書(shū)在審理查明部分明確載明的事實(shí)：“2013年7月14日，杜XX在原告承建的昌吉州統(tǒng)建房三期B區(qū)樓房上扶料斗放灰時(shí)因料斗慣性致使其摔下樓受傷”，上訴人并未提供相反的證據(jù)推翻，故原審法院確認(rèn)原審第三人杜XX受傷的工地是被上訴人承建項(xiàng)目所在公司正確。二、上訴人認(rèn)為被上訴人未向原審第三人賠付傷殘賠償金，故其不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。上訴人與被上訴人在保險(xiǎn)合同中約定二級(jí)傷殘的賠付金額為最高額480000元，并未明確列明上訴人應(yīng)當(dāng)賠付的具體項(xiàng)目，保險(xiǎn)合同中約定的傷殘保險(xiǎn)金也并非特指?jìng)麣堎r償金。且被上訴人向原審第三人的賠償款項(xiàng)已經(jīng)仲裁機(jī)構(gòu)調(diào)解確定為650000元并全部支付完畢。綜上，上訴人的上訴請(qǐng)求不能成立。經(jīng)合議庭評(píng)議，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)9140元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)馬玉文
代理審判員孫青蓮
代理審判員鄭洪彪
二〇一六年三月十七日
書(shū)記員馬聃