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（2017）湘02民終142號 人身保險合同糾紛 二審 民事 株洲市中級人民法院 2017-02-21

上訴人（原審原告）：傅X，男，漢族，住湖南省株洲市石峰區。
上訴人（原審原告）：周XX，女，漢族，住湖南省株洲市石峰區。
委托訴訟代理人：曹XX，株洲市石峰區民福法律服務所法律服務工作者。
上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖南省株洲市天元區。
負責人：黃XX，該中心支公司經理。
委托訴訟代理人：楊XX，湖南百杰律師事務所律師。
上訴人傅X、周XX與上訴人人身保險合同糾紛一案，雙方當事人均不服湖南省株洲市天元區人民法院（2016）湘0211民初2296號民事判決，向本院提出上訴。本院于2017年1月9日立案后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人周XX及其與上訴人傅X的委托訴訟代理人曹XX，上訴人某保險公司的委托訴訟代理人楊XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人訴稱
上訴人傅X、周XX上訴請求：一、撤銷一審判決；二、改判上訴人某保險公司向其支付保險金10萬元；三、上訴人某保險公司負擔全部訴訟費用。事實和理由：一、被保險人傅巨海死亡后，上訴人傅X、周XX按照上訴人某保險公司的告知書，當天便委托株洲市湘潤司法鑒定所對傅巨海的死亡原因進行鑒定。上訴人傅X、周XX提供的司法鑒定意見書及照片足以證明被保險人傅巨海因頭部外傷導致死亡，一審中鑒定人亦已出庭作證。上訴人某保險公司并未要求尸體解剖，且尸體解剖也非查明死因唯一手段，上訴人傅X、周XX不同意尸體解剖并不違反常理，其已經完成其舉證責任，上訴人某保險公司應當對其主張負有舉證責任，即證明保險事故的原因是免除責任中列明的原因。在上訴人某保險公司舉證不能時，應當承擔敗訴后果。二、上訴人某保險公司對保險合同中的免責條款因未履行提示和明確說明義務，該免責條款不生效，一審判決適用法律錯誤。
上訴人某保險公司上訴請求：一、撤銷一審判決，改判其公司不承擔保險責任；二、上訴人傅X、周XX負擔本案訴訟費用。事實和理由：上訴人某保險公司接到報案后，已經明確告知死者家屬需做尸體檢查確定死因是否屬于保險責任，家屬不同意做尸體檢查造成死因不明確的，由死者家屬方承擔相關后果。對方提供的司法鑒定意見，僅憑尸表檢查作出結論，該鑒定意見明顯依據不足，自相矛盾，應當不予認定。上訴人某保險公司提供的居民死亡醫學證明推斷書、死亡記錄、火化證明均證明被保險人傅巨海系疾病死亡。上訴人傅X、周XX不能證明被保險人傅巨海系意外傷害死亡，其請求支付保險金10萬元不符合合同約定，一審判決上訴人某保險公司支付保險金2萬元，系適用法律錯誤。
傅X、周XX向一審法院起訴請求：一、某保險公司向傅X、周XX支付保險金10萬元；二、本案訴訟費用由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：原告傅X系被保險人傅巨海兒子、原告周XX系被保險人傅巨海妻子。2016年5月25日，傅巨海在被告某保險公司處購買了一份《(中華)吉祥如意無憂》（激活卡）個人綜合意外險，保單號012016430201086020547000478，保險期限自2016年5月29日零時至2017年5月28日二十四時止，保險費100元，保險責任意外傷害身故保險金額為10萬元。被保險人為傅巨海。《(中華)吉祥如意無憂》保險卡冊中免除保險人責任條款，采用了與其他條款不一樣且足以引起投保人注意的字體。《個人綜合意外傷害保險條款》保險金申請與給付第二十條保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料…保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任…（一）身故保險金申請…(6)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因（性質、原因未加粗體字）有關的其他證據和資料。第六條因下列原因之一導致被保險人身故（五）被保險人疾病…；釋義1、意外傷害指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。“《(中華)吉祥如意無憂》（激活卡）保險人已激活卡說明書、保險責任、責任免除等各項內容向本人做過明確說明，尤其是字體加粗部分內容，本人完全理解無異議。”未有投保人簽字。2016年7月23日18時15分傅巨海因身患多種疾病入住湖南株洲化工集團有限責任公司醫院。該醫院入院記錄主訴咯血半天。現病史：患者自訴半天前無明顯誘因出現咳嗽、咯血為鮮紅血液約100ml左右。門診以“咯血查因：肺結核、支氣管擴張、糖尿病”。該醫院死亡記錄“入院診斷：1、咯血查因：肺結核、支氣管擴張2、2型糖尿病…3、酒精性肝硬化4、高血壓病入院時情況“咯血半天”入院，既往有糖尿病、酒精性肝硬化、肺結核。搶救經過2016年7月25日18時10分許，傅巨海（死者）在住院病房晚餐突發暈倒在地，口鼻涌血，血壓測不到，頸動脈波動消失，心跳呼吸停止…經醫院搶救無效于18:50宣布臨床死亡。死亡診斷:1、支氣管擴張并咯血2、肺結核（陳舊性）3、2型糖尿病糖尿病周圍神經病變糖尿病視網膜病變4、酒精性肝硬化5、左側下頦部軟組織挫裂。死亡原因支氣管擴張并大咯血。主治醫生李謨方”。原告死者家屬及時通知被告某保險公司，當天被告員工到現場進行詢問拍照。2016年7月27日被告某保險公司向原告出具并送達《告知書》，告知死者家屬必需做尸體檢查，查明死因是否屬于保險責任，方能賠付意外傷害死亡賠償金。家屬不同意做尸檢造成死因不能確定的，由其承擔相關后果，被告不負責賠償死者的意外傷害死亡賠償金。另查明，原告委托了株洲市荷塘區百姓法律服務所代其向株洲市湘潤司法鑒定所對傅巨海死亡原因進行鑒定。受理日期：2016年7月27日，該所檢驗法醫向原告提出要做尸體解剖才能查清傅巨海死亡原因，原告拒絕，只進行尸表檢驗。次日，傅巨海的尸體火化。2016年8月3日該所出具了株洲市湘潤司法鑒所（2016）病鑒字第39號。內容：“三、檢驗過程2016年7月27日下午，該所應其家屬要求，派法醫到株化殯儀館對尸體進行檢驗…口鼻腔有血性液體流出左耳乳突出青紫,左耳有血性液體粘附,左面頰部有2.5X1cm創口，左下有4X0.5cm創口。四、分析說明：1、死因分析：根據尸表檢驗所見，左面部及下部有傷口，口鼻、耳有血性液體流出，左耳乳突出青紫，分析此系顱底骨折，腦組織挫裂傷死亡可能。2、傷痕形成分析，根據傷痕形成之特點分析此系昏迷摔倒，受傷處撞碰硬物體上形成。3、死者生前有多種疾病（支氣管擴張、肺結核、糖尿病、酒精肝等）此次頭部外傷與死亡有一定的誘發作用。五、鑒定意見被鑒定人頭部外傷對其死亡有因果關系。”原告向被告申請保險理賠金遭拒，遂釀成本案糾紛。一審法院認為，本案系人身保險合同糾紛。雙方爭議焦點是被保險人傅巨海死亡是否構成保險事故，被告某保險公司是否應承擔保險責任。首先，被告某保險公司作為保險人雖已按照規定送達了保險條款，但“保險人已激活卡說明書、保險責任、責任免除等各項內容向本人做過明確說明，尤其是字體加粗部分內容，本人完全理解無異議。”未有投保人簽字。被告沒有提供其他證據證明原告在投保時其已經對條款中的保險責任和責任免除盡到了提示、說明義務。其次，《個人綜合意外傷害保險條款》保險金申請與給付第二十條（一）身故保險金申請…(6)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因（性質、原因未加粗體字）。因保險事故的性質、原因對被告是否進行保險理賠作用重大。對原告來說保險事故的性質、原因是否清楚、正確、準確將決定其能否獲得保險理賠。被告應將保險事故的“性質、原因”在訂立保險合同時予以特別說明并加粗體字體現，而不是雪藏普通條文中。再次，被告某保險公司向原告出具并送達《告知書》，明確告知死者家屬必需做尸體檢查，尸體檢查包括哪些內容未直接告知原告進行尸體解剖。保險合同系投保人與保險人雙方的真實意思表示，合同內容不違反法律、法規強制性規定，合同關系依法有效，故被告某保險公司是否應當承擔保險責任應按照保險合同的約定來認定。根據保險合同約定，保險人給付身故保險金的條件是被保險人在保險期間遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該次意外傷害為直接原因導致身故。保險條款對“意外傷害”的釋義是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使使身體受到的傷害。且依該合同條款約定，投保人或受益人申請身故保險金時應提供所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。《中華人民共和國保險法》第二十二條第一款規定，“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”即應由投保人或受益人就保險事故的性質、原因等承擔相應的舉證責任。因此，兩原告要求被告支付相應的保險金，應舉證證明傅巨海的死亡系保險合同約定的理賠范圍或積極配合保險公司查明傅巨海的死亡原因。原告所舉的2016年8月3日株洲市湘潤司法鑒所（2016）病鑒字第39號鑒定意見，被鑒定人頭部外傷對其死亡有因果關系有一定的事實和依據，但不充分，不完整，不準確。不能確定被保險人傅巨海系意外傷害死亡，還是疾病死亡，即傅巨海的致死原因不明。被告某保險公司在傅巨海的死亡原因不明的情況下，保險事故發生的當天就明確告知死者家屬要進行尸檢以確定死亡原因，未強調尸體檢查要做的是尸體解剖，從而導致無法查清傅巨海的真正死因，不能確定傅巨海的死亡是否屬于被告應當承擔的保險責任，被告有一定的過錯，兩原告承擔舉證不能的法律后果。此外，原告沒有通過尸體解剖最有效的方法來查出傅巨海死亡原因，存在故意或者重大過錯。綜上，對原告傅X、周XX要求被告某保險公司支付保險金予以部分支持20000元。根此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第二十二條第一款，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第九十條之規定，作出判決：一、被告中華聯合財產保險股份有限公司株洲中心支行公司于本判決生效之日起十日內向原告傅X、周XX支付20000元保險金；二、駁回原告傅X、周XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案案件受理費2300元，減半收取1150元，由原告傅X、周XX負擔。
本院二審期間，雙方當事人均未提供新證據。本院對一審判決查明的事實予以確認。
本院認為,本案系人身保險合同糾紛。上訴人某保險公司在一審中并未依據保險合同的免責條款提出抗辯，免責條款的生效與上訴人傅X、周XX的訴訟請求無關。故本案的爭議焦點為被保險人傅巨海是否因遭受意外傷害死亡。本案保險條款中約定，意外傷害指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。本案中，被保險人傅巨海死亡后，上訴人傅X、周XX提供的居民死亡醫學證明推斷書、死亡記錄、火化證明等資料，均不能確定被保險人傅巨海系意外傷害致死，上訴人某保險公司向上訴人傅X、周XX發出告知書，告知死者家屬必須做尸體檢查確定死因，家屬不同意做尸檢造成死因不能確定的，由其承擔相關后果，不負責賠償死者的意外傷害死亡賠償金。在被保險人傅巨海尸體火化前，上訴人傅X、周XX委托鑒定機構鑒定時僅進行尸表檢查，不同意尸體解剖。鑒定意見書死因分析中有腦組織挫裂傷死亡可能、頭部外傷與死亡有一定的誘發作用等表述，可見即便該鑒定意見書所述屬實，也不能確定外傷系導致被保險人傅巨海死亡的直接且單獨的原因。該鑒定意見因與本案待證事實缺乏關聯性，應當不予認定。由于死者家屬不同意尸體解剖，被保險人傅巨海的死亡原因不能確定。上訴人傅X、周XX主張被保險人傅巨海因意外傷害致死，缺乏事實依據，應當不予支持。一審判決認定雙方對死因無法查明均存在過錯，將舉證責任按過錯大小分配，判決支持部分保險金，系適用法律錯誤，應予糾正。
綜上，上訴人傅X、周XX的上訴請求不能成立，應予駁回；上訴人某保險公司的上訴請求成立，應予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二十二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百七十條第一款第二項、《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條、第一百零八條第二款之規定，判決如下：
一、撤銷湖南省株洲市天元區人民法院（2016）湘0211民初2296號民事判決；
二、駁回上訴人傅X、周XX的訴訟請求。
一審案件受理費1150元、二審案件受理費2100元，由上訴人傅X、周XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長唐俊平
審判員胡蕓
審判員成靜
二〇一七年二月二十一日
書記員鄧韻芳