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（2016）蘇02民終1540號 保險糾紛 二審 民事 無錫市中級人民法院 2016-07-23

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地無錫市。
負責人許威，該分公司總經理。
委托代理人潘翊晟，江蘇英特東華律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）王XX。
原審被告徐志宏。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人王XX、原審被告徐志宏保險合同糾紛一案，不服無錫市北塘區人民法院（2015）北民初字第1931號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年4月27日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
王XX一審訴稱：徐志宏為其所有的蘇B×××××號車（以下簡稱保險車輛）向某保險公司投保機動車交通事故責任強制保險（以下簡稱交強險）、商業第三者責任保險（以下簡稱三責險）后，駕駛保險車輛在保險期間內發生保險事故，致王XX和王金河人身損失；王XX負事故主要責任，徐志宏負事故次要責任。王XX人身損失包括醫療費19017.28元、住院伙食補助費510元、營養費1200元（20元/天×營養期60天）、護理費3600元（60元/天×護理期60天）、誤工費42000元（350元/天×誤工期120天）、殘疾賠償金68692元（34346元/年×20年×0.1）、精神損害撫慰金5000元、交通費1478.5元以及鑒定費2520元。請求法院判決前述款項在交強險限額內（扣除應賠償王金河部分）由某保險公司賠償，超出交強險限額部分的30%由某保險公司、徐志宏賠償，鑒定費2520元由某保險公司、徐志宏承擔。
一審被告辯稱
某保險公司一審辯稱：根據三責險條款第17條的約定，對醫療費，應按醫療費總額的20%，計算國家基本醫療保險標準（以下簡稱醫保）以外的費用，列入某保險公司免賠范圍；住院伙食補助費應為162元（18元/天×住院9天）；營養費應為90元（15元/天×營養期60天）；護理費應為3000元（50元/天×護理期60天）；誤工費應為8000元（2000元/月×誤工期4個月）；殘疾賠償金應為54953.6元（34346元/年×20年×0.1×0.8）；精神損害撫慰金應為1500元（5000元×30%）；交通費應為300元。某保險公司僅按事故責任比例承擔鑒定費的30%即756元。其他無異議。
徐志宏辯稱：其已向王XX墊付5000元。同意對醫療費，按醫療費總額的20%，計算非醫保費用，列入某保險公司免賠范圍。其他同某保險公司意見。
原審法院審理查明：徐志宏為其所有的保險車輛向某保險公司投保交強險、三責險后，駕駛保險車輛在保險期間內發生保險事故，致王XX和王金河人身損失；王XX負事故主要責任，徐志宏負事故次要責任。經鑒定，王XX左上肢損傷傷殘等級評定為十級；誤工期評定為120天，護理期評定為60天，營養期評定為60天。
關于王XX人身損失，根據醫療費發票，確認醫療費為18961.88元；參照當地國家機關一般工作人員出差伙食補助標準，確認住院伙食補助費為180元（20元/天×住院9天）；參照本省城鎮居民人均消費性支出的40%－60%，酌定營養費為1080元（18元/天×營養期60天）；王XX主張護理費為3600元（60元/天×營養期60天），未超出當地護工收費標準，予以確認；王XX主張誤工費為42000元（350元/天×誤工期120天），并為證明其收入標準是350元/天，提供了旭格國際物流（上海）有限公司無錫分公司與其簽訂的《辦公樓裝修合同》（約定工費350元/天）、向其支付10500元裝修工程款的《付款單》、出具的證明其發生交通事故減少工費40600元的《減少收入證明》以及孟村回族自治縣勞動物業服務有限責任公司出具的證明王XX在該小區從事裝修工作的《工作證》，王XX與北京正華天泰物業管理有限公司等簽訂的《房屋裝飾裝修管理協議》，但前述證據僅能證明其從事裝飾業，不能證明其近三年平均收入為350元/天，故參照2014年度江蘇省建筑裝飾業在崗職工平均工資51756元/年，計算誤工費為17252元（51756元/年÷12個月×3個月）；王林海主張殘疾賠償金為68692元（34346元/年×20年×0.1）符合法律規定，某保險公司要求按68692元×80%計算殘疾賠償金無依據，故確認殘疾賠償金為68692元；精神損害撫慰金應為5000元×事故責任比例30%即1500元；根據王XX腿部受傷事實及就診次數，酌定交通費為800元。以上總計112065.88元。
另，關于王金河人身損失，根據醫療費發票，確認醫療費為1413.7元；確認誤工費是4313元。
上述事實，有保險單、機動車行駛證、機動車駕駛證、道路交通事故認定書、司法鑒定意見書、醫療費發票、《辦公樓裝修合同》、《付款單》、《減少收入證明》、《工作證》、《房屋裝飾裝修管理協議》及當事人陳述等在卷證實。
原審法院認為：對王XX損失112065.88元，由某保險公司在交強險限額內賠償醫療費8586.3元（交強險限額1萬元扣除應賠償王金河醫療費1413.7元）、護理費3600元、誤工費17252元、殘疾賠償金68692元、精神損害撫慰金1500元、交通費800元，合計100430.3元；對超出交強險限額的醫療費10375.58元、住院伙食補助費180元、營養費1080元，合計11635.58元，由徐志宏賠償30%即3490.67元，由某保險公司在商業險限額內賠償。徐志宏已墊付5000元，由某保險公司向徐志宏支付。綜上，某保險公司應向王XX賠償103920.97元，其中向王XX支付98920.97元，向徐志宏支付5000元。原審法院依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第四十八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條第一款第二項，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第二款、第十八條第一款、第二十一條第一款、第二十二條、第二十四條、第二十五條第一款，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第十條第一款，《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條的規定，判決：一、某保險公司于判決生效后10日內賠償王XX103920.97元，其中向王XX支付98920.97元，向徐志宏支付5000元。二、駁回王XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費465元、鑒定費2520元，合計2985元，由王XX負擔2090元，由徐志宏負擔300元，由某保險公司負擔595元。
上訴人訴稱
某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：根據雙方在三責險條款第17條中的約定，對王XX醫療費，應按醫療費總額的20%，計算國家基本醫療保險標準（以下簡稱醫保）以外的費用，列入某保險公司免賠范圍。請求二審撤銷原判，依法改判。
王XX答辯稱：不同意按醫療費總額的20%，計算非醫保費用，列入某保險公司免賠范圍。
上述一審查明的事實，二審予以確認。
二審另查明：三責險條款第1條約定“在保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用保險車輛過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡和財產的直接損毀，依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人對于超過交強險各分項賠償限額以上的部分，按照本保險合同的規定負責賠償。”第17條約定“保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。”
上述二審查明的事實，有保險條款及當事人陳述等證據在卷證實。
二審歸納爭議焦點為：某保險公司是否可按王XX醫療費總額的20%免賠醫療費中的非醫保費用。
本院認為：對王XX醫療費中的非醫保費用，某保險公司在舉證證明某保險公司已就三責險條款第17條向王XX履行了提示和明確說明義務而使之生效、相關非醫保用藥可以醫保用藥替代以及用作替代的醫保用藥價格低于非醫保用藥價格的情況下，可就用作替代的醫保用藥與非醫保用藥之間的差價免除賠償責任。但某保險公司未作前述舉證，故無法免責。
綜上，某保險公司的上訴請求和理由依據不足，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費930元，由某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長陸曉燕
代理審判員華敏潔
代理審判員張琨
二〇一六年七月二十三日
書記員姜敏