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（2015）聊少商終字第3號 保險糾紛 二審 民事 聊城市中級人民法院 2015-09-28

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：聊城市東昌府區。
負責人杜際平，經理。
委托代理人李平，男，該公司員工。
代理權限：特別授權。
被上訴人（原審原告）李XX，女。
委托代理人：尹X，山東敏行律師事務所律師。
代理權限：特別授權。
委托代理人：鄒XX，山東敏行律師事務所律師。
代理權限：特別授權。
上訴人某保險公司因保險合同糾紛一案，不服山東省茌平縣人民法院（2015）茌少商初字第1號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理公開開庭審理了本案。上訴人的委托代理人李平，被上訴人李XX的委托代理人尹X、鄒XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：2013年9月29日由原告李XX之母張某某作為投保人為原告向被告某保險公司投保了學生平安保險，保險合同中載明住院醫療保險金額為54000元。其中學生住院醫療補助保險條款第五條保險責任載明“自保險合同生效45日后（不含第45天）因初次罹患疾病（續保免除45日觀察期），在二級或二級以上住院治療的，或因生命垂危需住院搶救的可實行就近住院急救原則，待生命體征穩定后轉入二級或二級以上醫院住院診療，保險人對被保險人住院所支出的、符合保單簽發地社會醫療保險或少兒住院互助基金管理部門規定可報銷的住院醫療費用，按如下規定給付保險金。”2014年2月26日原告李XX初次因“腸梗阻局限性腹膜炎”入茌平縣人民醫院住院治療，支出醫療費2147.85元，被告某保險公司理賠314.23元。2014年4月2日原告李XX因“腸息肉”入聊城市人民醫院住院治療，支出醫療費7625.57元，被告某保險公司理賠1372.4元。2014年5月30日原告李XX因頑固性功能性便秘入中國人民解放軍南京軍區南京總醫院住院治療，治療至2014年7月8日，住院39天，支出醫療費120706元，2014年10月27日，聊城市醫療保險事業處為原告李XX在聊城市城鎮居民基本醫療保險費用報銷中支付統籌金66658.9元。
上述事實有當事人的陳述、庭審筆錄、調查筆錄，原告提交的天安財產保險股份有限公司學生平安保險保單（正本）一份、天安保險股份有限公司學生住院醫療補助保險條款一份；茌平縣人民醫院的住院病歷、診斷證明、用藥清單；聊城市人民醫院醫療費收據；中國人民解放軍南京軍區南京總醫院住院病歷、用藥清單、醫療費收據；鑒定費收據；李XX、張某某的身份證、常住人口登記卡、索引表各一份。被告某保險公司提交的聊城市城鎮居民基本醫療保險費用報銷單等證據在卷佐證，經本院審查，可以作為本案的定案依據。
原審法院認為，依法成立的保險合同自成立時生效。原告李XX之母張某某作為投保人為原告向被告某保險公司投保了學生平安保險，該合同符合雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律、法規的禁止性規定，故其依法成立有效，本院予以確認。后原告李XX因病在南京軍區南京總醫院住院治療，支出醫療費120706元。扣除已報銷的66658.9元，剩余醫療費120706元-66658.9元=54047.1元，該疾病發生在保險期間，被告應依照保險合同約定向原告支付相應保險金。對于被告辯稱原告屬帶病投保，沒有履行如實告知義務，依照保險合同條款約定其不應當承擔保險責任的辯論意見。經審理查明，原告所投保險系原告所在的學校茌平一中統一組織全體在校生投的保，由學生統一將保費交至學校，再由保險公司統一將保險單交給學校，被告保險公司未能提供證據證明其在原告方投保前就“保險單上的明示告知事項”已向原告方進行釋明，也未提交證據證明其在訂立保險合同時就保險公司責任免除條款以書面或口頭形式已向投保人作出明確說明，故根據保險法的規定，該保險合同中責任免除條款不產生效力，保險公司拒賠理由不成立，對于被告保險公司的此項辯解理由，本院不予支持。依照雙方保險合同約定，被告應支付原告的保險金為（1000元-100元）×50%＋（5000元-1000元）×60%＋（10000元-5000元）×70%＋（30000元-10000元）×80%＋（54047.1元-30000元）×90%=43992.39元。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百三十四條之規定，于二0一五年五月二十日判決：一、被告某保險公司應支付原告李XX住院醫療保險金43992.39元。二、駁回原告李XX的其他訴訟請求。案件受理費1150元，原告李XX負擔213元，被告某保險公司負擔937元。
上訴人訴稱
原審被告某保險公司不服提出上訴，請求二審法院撤銷原判，依法改判駁回被上訴人的訴訟請求；判決一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。上訴理由：第一，2014年5月30日，被上訴人李XX到中國人民解放軍南京總醫院住院治療，病歷主訴：排便困難10年，加重3月入院。主要診斷：頑固性功能性便秘、慢性闌尾炎等。根據保險條款第六條第五款規定，被上訴人在投保前就患有××，屬于帶病投保，不應屬于保險責任。在被上訴人一審的保單原件（客戶留存聯）正面的明示告知欄第三條已明確說明：“根據保險法第十六條，投保人因故意或者重大過失未履行告知義務的，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同，投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但退還保險費。”在該保單原件的背面保險條款簡介中對責任免除項也做了說明。被上訴人之前已經向上訴人索賠過兩次，上訴人也進行了賠付，進一步證明被上訴人或其法定代理人已經收到上訴人保單原件（客戶聯）。第二，根據保險條款約定，保險人依據醫療費用保險補償原則對被保險人住院所支出的，符合保單簽發地社會醫療保險規定可報銷的住院醫療費用，按規定給付醫療保險金。上訴人已向一審法院提交李XX城鎮居民醫療保險費用報銷單。一審法院判決未將報銷單內非醫保費用剔除，屬于判決錯誤。
原審原告李XX答辯稱，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審查明的事實與原審法院相同。
本院認為，本案的爭議焦點為：第一，被上訴人在南京軍區南京總醫院住院所支出的住院醫療費用是否屬于學生住院治療補助金保險責任范圍，上訴人是否應向被上訴人賠償保險金。第二，一審判決未將城鎮居民醫療保險費用報銷單內非醫保費用扣除是否適當。
關于第一個焦點問題，在被上訴人投保學生平安保險時，上訴人沒有證據證明被上訴人已經知悉免除保險人責任的保險條款。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規定，關于保單正面明示告知欄第三條系免除保險人責任的情形，該保單并沒有投保人的簽字認可，并且上訴人作為保險人未提供證據證明其對該條款的內容向投保人作出提示或說明，故該部分不產生效力。上訴人應向被上訴人履行支付保險金的義務。
關于第二個焦點問題，上訴人對非醫保費用不承擔賠付義務的條款屬于免除了保險人的部分責任，屬于免責條款，上訴人應當對該項條款的內容及法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以便投保人知悉該條款的真實含義及法律后果。上訴人未能提供證據證明其已經向被上訴人履行了說明告知義務，故該條款對被上訴人不產生效力。故一審法院未將城鎮居民醫療保險費用報銷單內非醫保費用扣除并無不當之處。
綜上，上訴人的上訴理由均不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第一項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1150元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長張運華
審判員范曉靜
審判員賈瓊
二〇一五年九月二十八日
書記員李丹丹