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（2015）聊少商終字第3號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 聊城市中級(jí)人民法院 2015-09-28

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地：聊城市東昌府區(qū)。
負(fù)責(zé)人杜際平，經(jīng)理。
委托代理人李平，男，該公司員工。
代理權(quán)限：特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）李XX，女。
委托代理人：尹X，山東敏行律師事務(wù)所律師。
代理權(quán)限：特別授權(quán)。
委托代理人：鄒XX，山東敏行律師事務(wù)所律師。
代理權(quán)限：特別授權(quán)。
上訴人某保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省茌平縣人民法院（2015）茌少商初字第1號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理公開開庭審理了本案。上訴人的委托代理人李平，被上訴人李XX的委托代理人尹X、鄒XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2013年9月29日由原告李XX之母張某某作為投保人為原告向被告某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)生平安保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同中載明住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為54000元。其中學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)條款第五條保險(xiǎn)責(zé)任載明“自保險(xiǎn)合同生效45日后（不含第45天）因初次罹患疾病（續(xù)保免除45日觀察期），在二級(jí)或二級(jí)以上住院治療的，或因生命垂危需住院搶救的可實(shí)行就近住院急救原則，待生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院住院診療，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人住院所支出的、符合保單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或少兒住院互助基金管理部門規(guī)定可報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用，按如下規(guī)定給付保險(xiǎn)金。”2014年2月26日原告李XX初次因“腸梗阻局限性腹膜炎”入茌平縣人民醫(yī)院住院治療，支出醫(yī)療費(fèi)2147.85元，被告某保險(xiǎn)公司理賠314.23元。2014年4月2日原告李XX因“腸息肉”入聊城市人民醫(yī)院住院治療，支出醫(yī)療費(fèi)7625.57元，被告某保險(xiǎn)公司理賠1372.4元。2014年5月30日原告李XX因頑固性功能性便秘入中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院治療，治療至2014年7月8日，住院39天，支出醫(yī)療費(fèi)120706元，2014年10月27日，聊城市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處為原告李XX在聊城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷中支付統(tǒng)籌金66658.9元。
上述事實(shí)有當(dāng)事人的陳述、庭審筆錄、調(diào)查筆錄，原告提交的天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司學(xué)生平安保險(xiǎn)保單（正本）一份、天安保險(xiǎn)股份有限公司學(xué)生住院醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)條款一份；茌平縣人民醫(yī)院的住院病歷、診斷證明、用藥清單；聊城市人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)；中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院病歷、用藥清單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)；鑒定費(fèi)收據(jù)；李XX、張某某的身份證、常住人口登記卡、索引表各一份。被告某保險(xiǎn)公司提交的聊城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷單等證據(jù)在卷佐證，經(jīng)本院審查，可以作為本案的定案依據(jù)。
原審法院認(rèn)為，依法成立的保險(xiǎn)合同自成立時(shí)生效。原告李XX之母張某某作為投保人為原告向被告某保險(xiǎn)公司投保了學(xué)生平安保險(xiǎn)，該合同符合雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，故其依法成立有效，本院予以確認(rèn)。后原告李XX因病在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院治療，支出醫(yī)療費(fèi)120706元。扣除已報(bào)銷的66658.9元，剩余醫(yī)療費(fèi)120706元-66658.9元=54047.1元，該疾病發(fā)生在保險(xiǎn)期間，被告應(yīng)依照保險(xiǎn)合同約定向原告支付相應(yīng)保險(xiǎn)金。對(duì)于被告辯稱原告屬帶病投保，沒有履行如實(shí)告知義務(wù)，依照保險(xiǎn)合同條款約定其不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的辯論意見。經(jīng)審理查明，原告所投保險(xiǎn)系原告所在的學(xué)校茌平一中統(tǒng)一組織全體在校生投的保，由學(xué)生統(tǒng)一將保費(fèi)交至學(xué)校，再由保險(xiǎn)公司統(tǒng)一將保險(xiǎn)單交給學(xué)校，被告保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在原告方投保前就“保險(xiǎn)單上的明示告知事項(xiàng)”已向原告方進(jìn)行釋明，也未提交證據(jù)證明其在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)就保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款以書面或口頭形式已向投保人作出明確說明，故根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，該保險(xiǎn)合同中責(zé)任免除條款不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司拒賠理由不成立，對(duì)于被告保險(xiǎn)公司的此項(xiàng)辯解理由，本院不予支持。依照雙方保險(xiǎn)合同約定，被告應(yīng)支付原告的保險(xiǎn)金為（1000元-100元）×50%＋（5000元-1000元）×60%＋（10000元-5000元）×70%＋（30000元-10000元）×80%＋（54047.1元-30000元）×90%=43992.39元。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、第一百三十四條之規(guī)定，于二0一五年五月二十日判決：一、被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付原告李XX住院醫(yī)療保險(xiǎn)金43992.39元。二、駁回原告李XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1150元，原告李XX負(fù)擔(dān)213元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)937元。
上訴人訴稱
原審被告某保險(xiǎn)公司不服提出上訴，請(qǐng)求二審法院撤銷原判，依法改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求；判決一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。上訴理由：第一，2014年5月30日，被上訴人李XX到中國(guó)人民解放軍南京總醫(yī)院住院治療，病歷主訴：排便困難10年，加重3月入院。主要診斷：頑固性功能性便秘、慢性闌尾炎等。根據(jù)保險(xiǎn)條款第六條第五款規(guī)定，被上訴人在投保前就患有××，屬于帶病投保，不應(yīng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任。在被上訴人一審的保單原件（客戶留存聯(lián)）正面的明示告知欄第三條已明確說明：“根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條，投保人因故意或者重大過失未履行告知義務(wù)的，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但退還保險(xiǎn)費(fèi)。”在該保單原件的背面保險(xiǎn)條款簡(jiǎn)介中對(duì)責(zé)任免除項(xiàng)也做了說明。被上訴人之前已經(jīng)向上訴人索賠過兩次，上訴人也進(jìn)行了賠付，進(jìn)一步證明被上訴人或其法定代理人已經(jīng)收到上訴人保單原件（客戶聯(lián)）。第二，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)人依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)補(bǔ)償原則對(duì)被保險(xiǎn)人住院所支出的，符合保單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定可報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。上訴人已向一審法院提交李XX城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷單。一審法院判決未將報(bào)銷單內(nèi)非醫(yī)保費(fèi)用剔除，屬于判決錯(cuò)誤。
原審原告李XX答辯稱，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審查明的事實(shí)與原審法院相同。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：第一，被上訴人在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院所支出的住院醫(yī)療費(fèi)用是否屬于學(xué)生住院治療補(bǔ)助金保險(xiǎn)責(zé)任范圍，上訴人是否應(yīng)向被上訴人賠償保險(xiǎn)金。第二，一審判決未將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷單內(nèi)非醫(yī)保費(fèi)用扣除是否適當(dāng)。
關(guān)于第一個(gè)焦點(diǎn)問題，在被上訴人投保學(xué)生平安保險(xiǎn)時(shí)，上訴人沒有證據(jù)證明被上訴人已經(jīng)知悉免除保險(xiǎn)人責(zé)任的保險(xiǎn)條款。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，關(guān)于保單正面明示告知欄第三條系免除保險(xiǎn)人責(zé)任的情形，該保單并沒有投保人的簽字認(rèn)可，并且上訴人作為保險(xiǎn)人未提供證據(jù)證明其對(duì)該條款的內(nèi)容向投保人作出提示或說明，故該部分不產(chǎn)生效力。上訴人應(yīng)向被上訴人履行支付保險(xiǎn)金的義務(wù)。
關(guān)于第二個(gè)焦點(diǎn)問題，上訴人對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用不承擔(dān)賠付義務(wù)的條款屬于免除了保險(xiǎn)人的部分責(zé)任，屬于免責(zé)條款，上訴人應(yīng)當(dāng)對(duì)該項(xiàng)條款的內(nèi)容及法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以便投保人知悉該條款的真實(shí)含義及法律后果。上訴人未能提供證據(jù)證明其已經(jīng)向被上訴人履行了說明告知義務(wù)，故該條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力。故一審法院未將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷單內(nèi)非醫(yī)保費(fèi)用扣除并無不當(dāng)之處。
綜上，上訴人的上訴理由均不能成立。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第一項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1150元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)張運(yùn)華
審判員范曉靜
審判員賈瓊
二〇一五年九月二十八日
書記員李丹丹