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（2016）新42民終118號 人身保險合同糾紛 二審 民事 新疆維吾爾自治區伊犁哈薩克自治州塔城地區中級人民法院 2016-02-29

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地：烏蘇市。組織機構代碼證：79817037-4。
負責人：羅XX，系該公司經理。
委托代理人：李X，男，漢族，系中國平安財產保險股份有限公司塔城中心支公司員工，住塔城市。
被上訴人(原審原告)：汪XX，男，漢族，住烏蘇市。
上訴人因與被上訴人汪XX人身保險合同糾紛一案，不服烏蘇市人民法院（2015）烏民二初字第24號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年1月27日立案受理后，依法組成合議庭于2016年2月18日公開開庭進行了審理，上訴人某保險公司的委托代理人李X、被上訴人汪XX到庭參加了訴訟，本案現已審理終結。
原審法院審理查明：2013年3月14日，原告汪XX通過電話投保，在被告某保險公司投保短期健康保險和意外傷害保險，自2013年4月12日起生效，保險期限為12個月。約定意外傷害身故和殘疾保險金額為60000元，意外傷害醫療為10000元。特別約定：按照《平安道路交通意外傷害保險》承擔本保單載明的被保險人駕駛20座以下非營業客車及以乘客或行人身份遭受道路交通意外事故傷害的保險賠償責任。2013年9月23日，汪XX在烏蘇市烏伊公路行走時摔倒，被路旁施工的挖掘機壓傷右手，在解放軍第十五醫院住院治療18天，花費醫療費用15547.63元。另查明，1、經原告汪XX申請，原審法院委托新疆同心司法鑒定所對汪XX所受損傷按照道路交通事故評殘標準予以傷殘鑒定，結果為：汪XX因右手食指僵直，中指缺失，評定為傷殘九級。支出鑒定費用840元。2、汪XX自2011年2月居住在烏蘇市清華園小區，新疆維吾爾自治區2013年城鎮居民家庭人均可支配收入19874元/年。3、庭審中，被告某保險公司主張應按人身意外傷害評殘標準對汪XX所受損傷評定傷殘，但未舉證證實雙方有此約定。
原審法院認為，當事人應當按照約定全面履行自己的義務。原告汪XX在道路上與機動車發生交通事故，符合雙方合同約定的行人身份遭受道路交通意外事故傷害，被告某保險公司應當按照合同約定支付保險金。對于某保險公司主張應當按人身意外傷害評殘標準對汪XX所受損傷評定傷殘，并未舉證證實雙方在簽訂保險合同時已明確約定，而汪XX因道路交通事故受傷，應當按照道路交通事故評殘標準對其傷殘等級予以評定。汪XX因傷住院花費醫療費15547.63元，殘疾賠償金為79496元（19874元/年X20年X20%），均超過賠償限額，應當按照合同約定足額賠償。但鑒定費不在保險合同賠償范圍，原審法院不予支持。遂判決，被告某保險公司應于該判決生效后十日內給付原告汪XX保險賠償款70000元（醫療費10000元+殘疾賠償金60000元）。
上訴人訴稱
某保險公司上訴稱，首先，雙方簽訂的保險合同是短期健康保險和意外傷害保險，保險合同中已載明：被保險人駕駛20座以下非營業客車及以乘客或行人身份遭受道路交通意外事故傷害的保險賠償責任。汪XX行走時不慎摔倒，被路旁工作的壓路機壓傷右手，此次事故不屬于道路交通事故。其次，傷殘鑒定標準有誤。涉案保險合同為意外傷害保險，事故賠償標準應按照意外險傷殘評定標準予以鑒定并非按照機動車道路交通事故傷殘評定標準予以鑒定。某保險公司不應在本案中承擔賠償責任，請求判令依法撤銷原審判決。
汪XX答辯稱，本案屬于交通事故，應當按照交通事故傷殘評定標準進行賠償。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
經二審審理查明的事實與一審一致，本院予以確認。另，二審庭審查明，某保險公司僅向汪XX提供了涉案的保單，未向其出具相應的保險條款，保單就是雙方的保險合同，保險合同沒有免責事由，只有特別約定。
本案的爭議焦點：涉案事故是否屬于道路交通意外事故，上訴人是否應向被上訴人進行理賠，如應理賠，賠償標準及數額如何確定。
本院認為，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。本案是否屬于交通意外事故，《中華人民共和國道路交通安全法》第一百一十九條規定，交通事故是指車輛在道路上因過錯或者意外造成的人身傷亡或者財產損失的事件。根據該規定，交通事故分為交通過錯事故和交通意外事故。汪XX在烏蘇市烏伊公路行走時不慎摔倒，被路旁正在施工的挖掘機壓傷右手。事故發生在道路上，在車輛和行人之間，車輛給行人造成了人身傷害，符合交通事故的定義。由于汪XX和挖掘機機主對損害后果的發生均無過錯，故本案的交通事故屬于交通意外事故。某保險公司認為保險單就是保險合同，依據保險單的特別約定，汪XX以行人身份遭受道路交通意外事故傷害，屬于保險人所承保的保險范圍，某保險公司作為保險人理應向汪XX按照保險單中的特別約定支付保險金。關于保險金的賠付標準及數額，某保險公司二審向法庭提交了平安意外傷害保險條款及人身保險傷殘評定標準，主張汪XX購買的涉案保險的條款就是平安意外傷害保險條款，依據平安意外傷害保險條款關于傷殘保險責任的規定，汪XX的傷殘鑒定應按照人身保險傷殘評定標準進行。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第一款之規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。由于某保險公司在汪XX投保時，僅向汪XX出具了保險單，未向其出具相應的保險條款，亦在庭審中認可涉案的保險不存在免責事由只有特別約定，也未在汪XX投保時向其明確告知發生保險事故時，應當按照人身保險傷殘評定標準進行賠付，保險單中對此也無約定。汪XX因道路交通意外事故受傷，原審法院認定按照道路交通事故傷殘評定標準對汪XX的傷殘等級予以評定并按特別約定全額支持其主張的保險金并無不妥。綜上，某保險公司的上訴理由不成立，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1772元、投遞費100元，合計1872元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長努斯拉提
代理審判員環路
代理審判員張玲
二〇一六年二月二十九日
書記員劉楚妍