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（2015）聊商終字第202號 保險糾紛 二審 民事 聊城市中級人民法院 2015-08-06

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：聊城市東昌府區。
負責人：高XX，總經理。
委托代理人：李XX、山東XX（聊城）律師事務所律師。
委托代理人：武XX，山東XX（聊城）律師事務所實習律師。
被上訴人（原審原告）：王X甲，男，農民。
委托代理人：王X乙，聊城昌岳建筑有限公司職工。
委托代理人：張XX，山東光岳律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王X甲保險合同糾紛一案，不服山東省聊城市東昌府區人民法院（2014）聊東商初字第2405號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人李XX、武XX，被上訴人王X甲的委托代理人王X乙、張XX均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：原告系山東金羊汽車集團有限公司（以下簡稱金羊公司）職工。聊城三友汽車銷售服務有限公司（以下簡稱三友公司）系金羊公司的全資子公司。2013年8月20日，金羊公司為包括本案原告在內的841名員工在被告處投保了短期××保險和意外傷害保險，其中平安附加意外傷害團體醫療保險，意外住院和門急診保險金額共計1682萬元，每人保險金額為2萬元；平安附加意外傷害住院團體收入保障保險，意外住院津貼保險金額454.14萬元，每人的保額為5400元（住院津貼是每天30天，不超過180天，最高5400元）；平安團體意外傷害保險，意外傷害身故和××保險限額共計16820萬元，每人保險金額為20萬元。金羊公司共支付保費54665元。2014年6月28日，三友公司員工李顯東駕駛魯P×××××號轎車在該公司院內倒車過程中，不慎將原告撞傷，原告被送入聊城市人民法院治療。經醫院診斷，原告的傷情為左側肋骨骨折（第7前肋），左胸壁挫傷，雙肺挫傷，雙側胸腔積液，全身多處軟組織挫傷，腦梗死。共住院25天，花費醫療費17403.97元。2014年7月23日，三友公司作為甲方與作為乙方的原告達成書面協議一份，載明：住院期間甲方支付醫療費1萬元；另外甲方再支付乙方醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、后續治療費、營養費等各項費用共計1.6萬元，于本協議簽訂之日支付1.6萬元，王X甲2014年6月份工資1830元及本人基金2000元，待保險理賠資料提供完畢后一次性付清；乙方收到第一筆款項后立即辦理出院手續，由甲方結清本次住院費用；本協議簽訂后，首先乙方出院后必須15日內提供診斷證明、病歷、身份證及身份證復印件等理賠材料，配合甲方取得理賠款，若因乙方不配合提供理賠材料導致理賠款不能取得，乙方無權向甲方追索剩余款項，其他原因乙方不負責；然后，甲方配合乙方提供意外保險所需的材料，如甲方不配合，甲方負違約責任；及其他權利義務。投保單上“投保單位簽章”處加蓋了金羊公司的單位印章，“投保單位負責人簽章”處卻是空白，也沒有原告單位委托代理人的簽字。《平安附加意外傷害團體醫療保險（A款）條款》第三條中包含“被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任”的內容。三友公司的魯P×××××號轎車在中國人民財產保險股份有限公司（以下簡稱中保財險公司）投保交強險和商業險。三友公司向該公司申請理賠，獲得保險賠款31790.4元。后原告找被告理賠未果，訴至本院。
原審法院認為：金羊公司為包括原告在內的841名員工投保了短期××保險和意外傷害保險，保險合同合法有效。《中華人民共和國保險法》（以下簡稱〈保險法〉）第十九條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”據此，保險條款中的“被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任”的內容，違背了投保人訂立合同的初衷，減輕了保險人應承擔的責任，不符合及時分散社會風險的保險功能，應屬無效。《保險法》第九十五條第一款第一項規定：“保險公司的業務范圍：人身保險業務，包括人身保險、××保險、意外傷害保險等保險業務”，明確把意外傷害保險劃分在人身保險中，因此，意外傷害保險應屬于人身保險的范疇，保險人基于保險合同向原告支付保險金，是其合同義務。《保險法》第四十六條規定：“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”據此，原告就人身損害同一事實既有權基于保險合同向保險公司索賠，又有權基于侵權糾紛向侵權人索賠，可以獲得雙重賠償。該案不適用“損失補償原則”。原告基于侵權責任從他人處得到賠償，并不妨礙原告基于人身保險合同從被告處再次賠償的權利。故對被告關于原告已從第三人處得到賠償，被告不再承擔賠償責任的抗辯，依法不予采信。原告所花醫療費17403.97元，并未超出保險金額2萬元，被告應全額賠償。至于住院津貼，應按約定的每天30元，乘以住院天數25天，計款750元，由被告支付原告。三友公司從中保財險公司獲得保險賠款31790.4元，是基于兩公司之間的保險合同關系，與本案無關。根據《中華人民共和國保險法》第十九條、第九十五條第一款第一項、第二十三條、第四十六條，《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第九十條的規定，判決如下：一、限被告某保險公司于本判決生效后10日內賠償原告王X甲醫療費保險金17403.97元。二、限被告某保險公司于本判決生效后10日內賠償原告王X甲住院津貼保險金750元。三、駁回原告王X甲的其他訴訟請求。如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費300元，由原告王X甲承擔46元，由被告某保險公司承擔254元。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審判決，提起上訴稱：一、涉案投保單中加蓋了金羊公司的單位印章，特別提示部分和保險條款責任免除部分均加黑加粗，足以證明上訴人在和金羊公司簽訂保險合同時已經將相關保險條款進行了提示和明確說明。原審認為上訴人未盡到提示和告知義務屬認定事實不清。二、原審認定涉案的“被保險人如果已經從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任“的條款無效，屬認定事實錯誤。涉案保險合同系在平等自愿的基礎上簽訂，上述條款具有約束力。該條款不違反保險法的強制性規定。同時，根據《合同法》的相關規定，賠償損失不得超過違反合同一方訂立合同時預見或應當預見的因違反合同可能造成的損失。本案中，上訴人已經履行了相應的提示和明確說明義務，不對被上訴人賠償不構成違約。在被上訴人已經從其他途徑獲得賠償后，上訴人如果仍對其進行賠償，會加大上訴人的責任，導致合同的不公平履行。再次，原審認為上訴人的條款內容違背了投保人訂立合同的初衷，減輕了保險人應承擔的責任，不符合及時分散社會風險的保險功能，無事實依據。因為，被上訴人的損失已經從其他途徑獲得賠償，上訴人在保險范圍內對剩余部分進行理賠并不違反合同的訂立初衷。上訴人亦沒有免除自己依法應當承擔的責任，沒有加重投保人的責任，也未免除投保人依法享有的權利。且上述保險條款實際上是對保險金額的限制，不受《保險法》第四十六條有關規定的約束。該條款與責任免除條款屬并列關系。該條款內容明確，雖屬格式條款，但在理解上不會存在歧義。原審認定相關保險條款無效錯誤。三、原審法院適用法律錯誤。原審法院適用的《保險法》第四十六條的內容與本案爭議焦點無關。該法律條文的目的在于維護損害賠償制度，因人身保險是基于人的生命身體的無價性，被保險人無不當得利的可能，保險人也無代為追償的必要。但本案中人身保險的理賠范圍是關于醫療費用的理賠，目的在于填補被保險人為治療疾病所產生的費用，被保險人不能因疾病或受傷治療而獲得具體醫療費的不當利益，該類保險為中間性保險，屬于填補具體需要的保險。該條款并未免除自身責任，加重被保險人責任。綜上，請求依法撤銷原審判決，改判上訴人不承擔責任或將本案發回重審。
被上訴人王X甲答辯稱：上訴人主張的上述平安意外傷害團體醫療保險免責條款對被上訴人及所在單位沒有任何約束力，該條款沒有向被上訴人及所在單位出示，上訴人也未對該格式條款的內容進行明確解釋。綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
二審中，上訴人某保險公司陳述如果本案中被上訴人因他人侵權所導致的人身損害各項損失已經全部通過其他途徑獲得了賠償，則其不再具有基于涉案保險合同向被上訴人支付相關保險金的義務，且該情形下亦不會導致合同權利與義務的失衡。
本院二審查明的其他案件事實與原審法院查明的一致。
本院認為，本案的爭議焦點為：上訴人是否應當支付被上訴人醫療費保險金17403.97元、住院津貼保險金750元。
關于涉案的《平安附加意外傷害團體醫療保險（A款）條款》第三條中“被保險人如果從其他途徑獲得賠償，則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任”的條款約定的效力問題。涉案保險險種為人身保險范疇中的意外傷害保險，依照《中華人民共和國保險法》第四十六條關于投保人就其人身損害享有向侵權的第三人和相關保險人同時主張權利并獲得雙重賠償的規定內容及立法精神看，上述保險條款與該法律規定內容及精神相違背，亦會導致保險合同雙方當事人享有的權利與承擔的義務失衡。原審認定該格式條款免除或減輕了保險人應承擔的責任，排除了投保人依法應享有的權利，屬于《中華人民共和國保險法》第十九條規定的無效條款并無不當。
綜上，上訴人的上訴理由因缺乏事實基礎和法律依據，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長陳家勇
審判員劉穎
審判員董慧
二〇一五年八月六日
書記員田哲