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（2016）云03民終113號 保險糾紛 二審 民事 曲靖市中級人民法院 2016-05-16

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人黃林，公司經(jīng)理。
委托代理人黃濤、楊海林，云南黃濤律師事務所律師。特別授權(quán)代理。
被上訴人（原審原告）云南昌盛建筑工程有限公司。
法定代表人陳俊羽，公司總經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人云南昌盛建筑工程有限公司保險合同糾紛一案，不服云南省馬龍縣人民法院（2015）馬民初字第341號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理。現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理確認的法律事實：2013年10月28日，原告云南昌盛建筑工程有限公司為其承建馬龍樂熙養(yǎng)生度假莊園一期A地塊100名施工人員，向被告某保險公司投保了平安建筑工程團體意外傷害保險。保險期限：2013年10月29日零時起至2014年10月28日24時止。保險合同約定：對被保險人在指定的施工區(qū)域或生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生意外傷害保險事故的，被告某保險公司在每人15萬元的限額內(nèi)賠償意外傷害殘疾保險金，在每人3萬元的限額內(nèi)賠償意外傷害醫(yī)療保險金。2014年8月3日，原告的施工人員李樹國在馬龍樂熙養(yǎng)生度假莊園一期A地塊17棟進行外墻粉刷時從高處墜落受傷，先后到馬龍縣人民醫(yī)院、曲靖市第一人民醫(yī)院住院治療50天，經(jīng)診斷李樹國傷情為多發(fā)性大腦挫裂傷、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。經(jīng)被告某保險公司認可李樹國的醫(yī)療費用合計37581.67元。2014年12月30日，李樹國的損傷經(jīng)曲靖明鑒司法鑒定中心鑒定后期治療費需6000元。李樹國于2015年3月12日就賠償問題向馬龍縣人民法院提起訴訟，經(jīng)馬龍縣人民法院開庭審理，原告云南昌盛建筑工程有限公司與李樹國達成調(diào)解協(xié)議，賠償李樹國醫(yī)療費、殘疾賠償金、誤工費等各項費用共計112000元。
另查明，李樹國系農(nóng)村戶口。李樹國的傷殘等級經(jīng)曲靖明鑒司法鑒定中心鑒定，被告某保險公司認為是依據(jù)《云南省高級人民法院〈人身損害致殘程度鑒定標準〉》作出，而雙方簽訂的保險合同應當適用《人身保險傷殘評定標準》，故申請重新鑒定。本院委托鑒定后，由于被告某保險公司以受害人李樹國不親自到鑒定中心做活體檢查為由不交費，導致不能鑒定。
原審法院審理認為，原告云南昌盛建筑工程有限公司為其承建馬龍樂熙養(yǎng)生度假莊園一期A地塊100名施工人員，向被告某保險公司投保了平安建筑工程團體意外傷害保險，原告云南昌盛建筑工程有限公司交付了保費，被告某保險公司出具了保單，雙方保險合同關(guān)系成立，且未違反法律、行政法規(guī)強制性規(guī)定，合法有效。雙方均應依法按照保險條款的約定行使權(quán)利、履行義務。原告云南昌盛建筑工程有限公司的施工人員李樹國于2014年8月3日在馬龍樂熙養(yǎng)生度假莊園一期A地塊17棟進行外墻粉刷時從高處墜落受傷，此意外傷害事故發(fā)生于保險有效期限內(nèi)，被告某保險公司應按照保險合同的約定支付保險金。關(guān)于意外傷害殘疾保險金。被告某保險公司應當按照《平安建筑工程團體意外傷害保險條款》第五條第（二）項的規(guī)定承擔責任，但該條所依據(jù)的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》已被中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)［2013］46號文件于2013年6月4日廢止，本案應當適用中國行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的中保協(xié)發(fā)（2013）88號《人身保險傷殘評定標準》。被告某保險公司僅對曲靖明鑒司法鑒定中心鑒定意見的適用標準有異議，但李樹國雙上肢體肌力4級，按照《人身保險傷殘評定標準》達到七級傷殘，故被告某保險公司應賠付殘疾保險金的數(shù)額為：7456元×20年×40%＝59648元。關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險金。被告某保險公司認可李樹國已產(chǎn)生的醫(yī)療費用37581.67元,應賠付數(shù)額醫(yī)療保險金為26445.34元，但李樹國后期治療費經(jīng)鑒定需6000元。按照平安建筑工程團體意外傷害保險條款第五條第（三）項的規(guī)定計算，被告某保險公司應賠付數(shù)額醫(yī)療保險金為：26445.34元+6000元×80%＝31245.34元，已經(jīng)超過保險賠付限額30000元，故被告某保險公司應賠付醫(yī)療保險金30000元。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條的規(guī)定，判決如下：一、被告某保險公司應于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告云南昌盛建筑工程有限公司意外傷害殘疾保險金、醫(yī)療保險金共計人民幣89648元。二、駁回原告云南昌盛建筑工程有限公司的其他訴訟請求。案件受理費人民幣2540元，原告云南昌盛建筑工程有限公司承擔人民幣507元、被告某保險公司承擔人民幣2033元。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服判決，向本院提出上訴，請求撤銷原判，依法改判或發(fā)回重審；本案訴訟費重新依法確認。主要理由是，1.一審程序違法。本案屬于人身保險合同糾紛，被上訴人將另案提供勞務者受害責任糾紛一案中曲靖明鑒司法鑒定中心作出的明鑒字【2014】第0548號《司法鑒定意見書》作為向上訴人主張保險賠償?shù)囊罁?jù)，而該《司法鑒定意見書》鑒定依據(jù)是云南省高級人民法院發(fā)布的《人身損害致殘程度鑒定標準》，非雙方當事人簽訂保險合同約定的鑒定標準。一審法院同意重新鑒定，但再次委托之前另案的鑒定單位曲靖明鑒司法鑒定中心，違背了當事人的意愿，也違反了法定的程序。在委托鑒定過程中，由于被上訴人方的原因，致使傷者李樹國拒不到鑒定機構(gòu)進行活體檢查，一審法院卻以上訴人不交費為由，將不能鑒定的原因強加于上訴人。在一審訴訟過程中，對被上訴人提交的《司法鑒定意見書》的三性上訴人均不予認可，而一審法院卻憑空認定上訴人“對真實性無異議”。本案雙方當事人簽訂保險合同的時間為2013年10月28日，本案保險合同涉及傷者的鑒定標準，應適用《人身保險傷殘評定標準》。2.一審判決適用法律錯誤。上訴人在保險責任范圍內(nèi)承擔醫(yī)療保險責任應為26445.34元；原判確認殘疾保險金為59648元，無法律依據(jù)。
被上訴人云南昌盛建筑工程有限公司未作答辯。
二審審理中，雙方當事人均未提交新的證據(jù)，審理查明的事實除本案的鑒定問題外，其他事實與一審審理確認的案件事實一致，本院予以確認。
本院認為，被上訴人云南昌盛建筑工程有限公司為其承建馬龍樂熙養(yǎng)生度假莊園一期A地塊的100名施工人員，于2013年10月28日向上訴人某保險公司投保了平安建筑工程團體意外傷害保險，保險期限于2013年10月29日零時起至2014年10月28日24時止，被上訴人交付了保費，上訴人出具了保單，雙方保險合同關(guān)系成立，且未違反法律、行政法規(guī)強制性規(guī)定，合法有效。雙方均應依法按照保險條款的約定行使權(quán)利、履行義務。被上訴人云南昌盛建筑工程有限公司的施工人員李樹國于2014年8月3日在馬龍樂熙養(yǎng)生度假莊園一期A地塊17棟進行外墻粉刷時從高處墜落受傷，此意外傷害事故發(fā)生于保險有效期限內(nèi)，上訴人某保險公司應按照保險合同的約定支付保險金。
本案的鑒定問題。上訴人某保險公司在訴訟中提出應當適用中國行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的中保協(xié)發(fā)（2013）88號《人身保險傷殘評定標準》，但雙方當事人在《意外傷害保險和健康保險投保單（團體）》及《平安建筑工程團體意外傷害保險條款》中均未作明確約定。雙方當事人在《平安建筑工程團體意外傷害保險條款》第五條（二）項中約定“……，自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表》）所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付殘疾保險金”，該約定僅是給付保險金比例和人身殘疾程度的對照計算方法，并非對鑒定中所適用標準的約定，且該《給付表》已于2013年6月4日被中國保監(jiān)會廢止；中國行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》于2014年1月1日實施后，雙方并未對鑒定中應適用該標準進行約定，故《人身保險傷殘評定標準》并非本案鑒定過程中鑒定機構(gòu)參照的唯一標準，2014年12月30日曲靖明鑒司法鑒定中心根據(jù)云南省高級人民法院《人身損害致殘程度鑒定標準》對李樹國的損傷經(jīng)鑒定后作出的《司法鑒定意見書》可以作為本案的證據(jù)，原判對《司法鑒定意見書》中李樹國的傷殘等級不予采信不當，應予以更正。
保險金數(shù)額問題。雙方當事人在合同中約定了身故保險責任、殘疾保險責任、醫(yī)療保險責任，被上訴人云南昌盛建筑工程有限公司的施工人員李樹國的損傷達到七級傷殘，并住院治療，本案涉及的保險責任為殘疾保險責任和醫(yī)療保險責任。上訴人某保險公司應賠付殘疾保險金的數(shù)額為：7456元×20年×40%＝59648元；上訴人某保險公司認可李樹國已產(chǎn)生的醫(yī)療費用37581.67元,經(jīng)按照合同約定計算，認可應賠付醫(yī)療保險金數(shù)額為26445.34元，但李樹國的損傷經(jīng)鑒定尚需后期治療費6000元，后期治療費符合合同中“必要的、合理的醫(yī)療費用”的約定，因此醫(yī)療保險金數(shù)額為：26445.34元+6000元×80%＝31245.34元，但該數(shù)額已超過了合同約定的賠付限額30000元，故上訴人某保險公司應賠付醫(yī)療保險金30000元。原審判決確定的保險金數(shù)額并無不當。
綜上所述，原審民事判決認定基本事實清楚，適用法律正確，審判程序合法；上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規(guī)定，判決如下:
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2540元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
本判決送達后即發(fā)生法律效力，如當事人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
若負有義務的當事人不自動履行本判決，對方可在本判決規(guī)定的履行期限屆滿后二年內(nèi)向原審法院申請強制執(zhí)行。
審判長楊興惠
審判員王勇
代理審判員曾佳
二〇一六年五月十六日
書記員張雪怡