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(2016)黑02民終1438號 保險糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級人民法院 2016-08-08

上訴人（一審被告）甲保險公司。
負責人王琦，該支公司經理。
委托代理人李濱，北京市中高盛律師事務所律師。
被上訴人（一審原告）張XX。
委托代理人鄭大鵬，黑龍江百爍律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人張XX保險合同糾紛一案，不服黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區人民法院（2016）黑0204民初51號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人甲保險公司委托代理人李濱、被上訴人張XX委托代理人鄭大鵬到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審法院經審理查明，2013年9月28日，聚祥達公司與甲保險公司簽訂了團體人身意外傷害保險合同，保險總額為意外傷害16000000元,住院津貼總額為2000元，意外傷害醫療總額為2000000元，被保險人為40人，每人意外傷害限額為400000元，意外住院津貼限額為50元/天，意外傷害醫療限額為50000元，甲保險公司為聚祥達公司出具了人身意外保險保險單。2014年5月，張XX到聚祥達公司工作，2014年5月14日，聚祥達公司經甲保險公司同意將團體人身意外傷害保險合同中的原被保險人郭宇變更為原告張XX，批改自2014年5月15日0時0分起生效。2014年6月22日，張XX在工作過程中左手受傷，在齊齊哈爾市中醫醫院住院治療24天，診斷為左手中指開放性骨折，住院期間共支付醫療費16966.21元，住院期間二級護理。后經齊齊哈爾醫學院第二附屬醫院司法鑒定所鑒定，張XX左手損傷構成九級傷殘。
一審法院認為，張XX作為聚祥達公司投保團體人身意外傷害保險的被保險人，與甲保險公司之間具備合法有效的保險合同關系。張XX在保險期限內發生保險事故，應屬甲保險公司保險責任。庭審過程中，甲保險公司雖然提供包括《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》在內的保險條款，但根據中國保險監督管理委員會保監發（2013）46號文件《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》的規定，已廢止了甲保險公司與聚祥達公司所簽訂的保險合同中的《關于繼續使用人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》。因此，甲保險公司關于原告傷殘未達到《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中傷殘等級，不應給付傷殘賠償金以及應適用《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對張XX傷情進行重新鑒定的答辯意見，缺少法律依據，一審法院不予采信。因張XX的傷殘等級是依據《職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2006）為標準進行評定，該標準為國家標準，張XX主張的傷殘賠償金，是依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定計算，且張XX的主張不超過甲保險公司與聚祥達公司之間保險合同中各項保險的保險限額，故甲保險公司應依照保險合同約定，給付張XX保險金。張XX的訴訟請求符合法律規定，一審法院予以支持。甲保險公司提出的答辯意見缺少法律依據，一審法院不予采信。依據《中華人民共和國保險法》第二條、第十二條第五款、第十七條，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條、第二十八條規定，經一審法院審判委員會討論決定，判決：甲保險公司給付張XX保險金人民108602.21元，于一審判決生效后十日內履行。案件受理費2472元,由甲保險公司承擔。
甲保險公司不服一審判決，向本院提起上訴稱：一、一審判決認定事實不清，證據不足。（一）一審判決對《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》性質、作用、適用條件等問題存在重大認定錯誤，任何意外傷害保險產品中，有關被保險人殘疾的給付標準均是通過“行業標準”的方式確定的，國家法律并不干涉保險業有關殘疾給付保險金的標準，包括國家其他人身損害標準與保險合同沒有任何關聯性，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是訴爭保險合同的組成部分，合法有效，對被保險人有約束力；（二）一審法院沒有認定醫療保險的理賠計算方式就做出判決。二、一審法院適用法律錯誤。（一）《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不是免責條款；（二）一審法院缺乏對保險法和保險行業標準的起碼了解。
張XX答辯稱：一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求維持一審判決。
本院經二審審理查明，一審法院查明的事實無誤，本院予以確認。
本院認為，本案雙方爭議的焦點問題為甲保險公司是否依據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對張XX承擔保險責任，涉案保險合同中對醫療保險的理賠計算方式的約定是否有效。根據投保人聚祥達公司與甲保險公司所簽訂的保險合同約定，張XX作為涉案保險合同的被保險人之一，依照法律規定有權就保險合同約定的內容享有權利、承擔義務，在保險期限內一旦保險事故發生即有權依照保險合同約定獲得保險金限額內的賠償；中國保險監督管理委員會下發的《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》（保監發〔2013〕46號）雖要求各保險公司報備的險種條款與新簽單業務條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》執行，但其發文對象為各保險公司和保險行業協會，其通知內容只對保險公司及保險行業協會產生效力。涉案保險合同系保險公司出具的格式條款，合同中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》免除或減輕了甲保險公司對張XX的保險責任，并且沒有對投保人聚祥達公司或者被保險人之一張XX明確說明，屬免除保險人責任的條款，該條款無效，依據國家標準支持張XX主張的傷殘賠償金并無不當；涉案保險合同中對醫療保險的理賠計算方式約定為“每人每次事故扣除100.00免賠額后按80.00%比例給付”屬免除保險人責任的條款，亦沒有明確說明，該條款無效，故對甲保險公司要求撤銷黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區人民法院作出的（2016）黑0204民初51號民事判決，發回重審或直接改判，駁回張XX93809.24元的上訴主張，本院不予支持。
綜上，一審判決并無不當，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2150元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　孫世明
審判員　　董　銘
審判員　　林美宇
二〇一六年八月八日
書記員　　于　劍