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（2016）渝0103民初12762號 合同糾紛 一審 民事 重慶市渝中區(qū)人民法院 2016-12-02

原告李XX，男，漢族，住重慶市涪陵區(qū)。
委托代理人蔣能友，重慶市涪陵區(qū)法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。
被告某保險公司，地址重慶市渝中區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91500000902834XXXX。
負(fù)責(zé)人周炯，總經(jīng)理。
委托代理人金欣，重慶融益律師事務(wù)所律師。
原告李XX訴被告保險合同糾紛一案，本院受理后，依法由審判員胡科擔(dān)任審判長、與人民陪審員劉玉梅、幸坤英組成合議庭適用普通程序公開開庭進(jìn)行了審理，書記員沈娟擔(dān)任記錄。原告李XX的委托代理人蔣能友以及被告某保險公司的委托代理人金欣均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李XX訴稱，2013年11月20日原告經(jīng)朋友介紹到重慶坤揚(yáng)農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司在四川隆昌縣界市鎮(zhèn)轄區(qū)承包的中交二航局成渝客運(yùn)專線CYSG-3標(biāo)第二項(xiàng)目分部工地打工。2013年11月22日，工地老板陳小洪安排李XX到界市鎮(zhèn)街上裝運(yùn)鋼膜板，李XX在搬卸時不慎從車頂上摔落地面受傷。經(jīng)隆昌縣人民醫(yī)院診斷為重型腦挫傷等。原告?zhèn)拔春炗唲趧雍贤瑢儆?jì)件工資。2014年10月23日，經(jīng)《重慶市涪陵司法鑒定所司法鑒定意見書》（2014）涪司鑒字第473號鑒定為6級、10級傷殘。李XX受傷前被告中交二航局二公司已投意外傷害團(tuán)體險，原告是該團(tuán)體險的被保險人，應(yīng)享受該保險待遇。故原告起訴請求判令：被告某保險公司賠償原告?zhèn)麣堁a(bǔ)助金107151元，護(hù)理費(fèi)13200元，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)30000元，交通費(fèi)4959.30元，被撫養(yǎng)人身活費(fèi)21599.60元，住宿費(fèi)4710元，誤工費(fèi)77000元，精神損害撫慰金30000元，醫(yī)療費(fèi)34757元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)6850元，營養(yǎng)費(fèi)2400元，鑒定費(fèi)1900元，共計(jì)334526.90元。
被告辯稱，中國鐵路建筑總公司于2010年12月6日在某保險公司投保工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險。2015年4月28日，重慶市武隆縣人民法院向某保險公司發(fā)出協(xié)助執(zhí)行通知書以及執(zhí)行裁定書，要求扣留并提取重慶市坤揚(yáng)農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱坤揚(yáng)公司）在某保險公司的理賠款20萬，某保險公司于2015年5月4日將20萬的理賠款劃給武隆縣人民法院。因此，李XX在某保險公司投保的工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險的理賠款已經(jīng)支付完畢，原告不應(yīng)再向某保險公司重復(fù)主張。附加意外傷害醫(yī)療保險保額為6萬元，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，若原告醫(yī)療費(fèi)未經(jīng)其他單位理賠，某保險公司理賠的標(biāo)準(zhǔn)是按照社會基本醫(yī)療保險報(bào)銷的規(guī)定核定醫(yī)療費(fèi)用，從受傷之日起180天內(nèi)，在保單列明的賠付限額內(nèi)，扣除100元的免賠額后全額賠付。但原告主張的附加意外傷害醫(yī)療保險理賠款未舉示充分證據(jù)證明其索賠的依據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果，故請求法院駁回原告的訴訟請求。
經(jīng)審理查明，中國鐵道總公司下屬的中交第二航務(wù)工程局有限公司成渝客運(yùn)專線CYSG-3標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部（以下簡稱中交二航局CYSG-3標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部）在被告處投保了工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險。投保范圍為年滿16周歲至65周歲，能夠正常工作或勞動，屬于投保單位的工作人員和由投保單位管理的施工人員（包括臨時或季節(jié)性雇傭的人員）及與該項(xiàng)目施工活動的相關(guān)人員。保險期間自2011年1月22日0時起起至2014年12月8日0時止。其中被保險人由意外傷害事故造成的殘疾保險金累計(jì)給付限額為40萬元/人，住院醫(yī)療累計(jì)賠付限額為6萬元/人。保險協(xié)議另外約定，被保險人因意外傷害導(dǎo)致殘疾，保險人應(yīng)按身體殘疾等級（按國家《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)GB/T16180-2006》評定）對應(yīng)的比例給付殘疾保險金，其中工傷六級給付比例為50%。在附加意外傷害醫(yī)療保險條款中約定，醫(yī)療保險金的賠付適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，若被保險人還可從其他保險計(jì)劃（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險、工作單位、任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額給付保險金。被保險人申請給付保險金時應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)、計(jì)算明細(xì)表和處方。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實(shí)該申請的真實(shí)性的，保險人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
坤揚(yáng)公司與中交第二航務(wù)工程局有限公司成渝客運(yùn)專線CYSG-3標(biāo)第二項(xiàng)目分部（以下簡稱中交二航局CYSG-3標(biāo)第二項(xiàng)目分部）簽訂《底座板及道床板施工勞務(wù)合同》，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目部分底座板及道床板施工。2013年11月20日李XX到坤揚(yáng)公司承包的中交二航局CYSG-3標(biāo)第二項(xiàng)目分部工地從事底座板施工工作。2013年11月22日，李XX由工地負(fù)責(zé)人安排到界市鎮(zhèn)街裝卸鋼膜板時不慎從車頂摔落地面受傷。李XX隨即被送往隆昌縣人民醫(yī)院進(jìn)行住院治療，經(jīng)隆昌縣縣人民醫(yī)院初步診斷為重型顱腦損傷、右側(cè)顱前窩底線形骨折、后枕部皮膚鈍挫傷。2014年3月7日李XX治愈出院。
2014年10月23日，蔣能友委托涪陵區(qū)中心法律服務(wù)所向重慶市涪陵司法鑒定所提出鑒定申請，委托鑒定事項(xiàng)為：傷殘程度、護(hù)理、誤工、營養(yǎng)、續(xù)醫(yī)費(fèi)。2014年10月24日，重慶市涪陵司法鑒定所參照GＢ１８６６７－２００２《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》等相關(guān)規(guī)定作出《重慶市涪陵司法鑒定所司法鑒定意見書》（渝涪司鑒[2014]涪司鑒字第473號），李XX顱腦損傷評定VI級傷殘（陸級），顱骨缺損評定X級傷殘（拾級），住院治療期間前伍拾天需完全護(hù)理依賴，其后需大部分護(hù)理依賴，誤工期可至本次定殘日前一天為限，需營養(yǎng)補(bǔ)助一百二十天左右，續(xù)醫(yī)費(fèi)（抗癲癇類藥物費(fèi)）：需用藥抗癲癇類藥物五年左右，其用藥按市場常用抗癲癇類藥物價格計(jì)算。
李XX與坤揚(yáng)公司因工傷待遇發(fā)生爭議，李XX于2014年11月6日至武隆縣勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。2014年11月25日，武隆縣勞動爭議仲裁委員會作出武勞仲案自[2014]161號仲裁調(diào)解書，協(xié)議內(nèi)容為：一、雙方終止工傷保險關(guān)系，并解除勞動關(guān)系；二、由被申請人一次性支付申請人工傷待遇215000元（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、停工留薪期工資、生活津貼、醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、續(xù)醫(yī)費(fèi)），以前借支的4000元不再扣除；三、支付時間：2014年11月27日前支付10000元，2015年1月15日前支付100000元，2015年2月15日前支付105000元。因坤揚(yáng)公司未按武勞仲案自[2014]161號仲裁調(diào)解書履行給付義務(wù)，李XX遂申請武隆縣人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。2015年4月28日，武隆縣人民法院作出（2015）武法仲執(zhí)字第00084號執(zhí)行裁定書，載明：扣留并提取重慶市坤揚(yáng)農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司（李XX）在某保險公司的理賠款20萬元。同日，武隆縣人民法院向某保險公司發(fā)出（2015）武法仲執(zhí)字第00084號協(xié)助執(zhí)行通知書，載明：扣留并提取重慶市坤揚(yáng)農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司在某保險公司的理賠款20萬元。2015年5月4日，某保險公司將20萬元理賠款劃至武隆縣人民法院賬戶上。
上述事實(shí)，有保險協(xié)議、保險單、保險條款、底座板及道床板施工勞務(wù)合同、住院病案、司法鑒定意見書、仲裁調(diào)解書、執(zhí)行裁定書、協(xié)助執(zhí)行通知書、送達(dá)回證、太平洋保險資金集中管理系統(tǒng)支付結(jié)果查詢回單及當(dāng)事人陳述在卷為憑，足以認(rèn)定。
本院認(rèn)為，中交二航局CYSG-3標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部與某保險公司簽訂的保險協(xié)議系雙方真實(shí)意思表示，且未違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。協(xié)議各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議的約定履行各自的義務(wù)。坤揚(yáng)公司與中交二航局CYSG-3標(biāo)第二項(xiàng)目分部簽訂了施工勞務(wù)合同，系該項(xiàng)目施工單位之一。李XX在坤揚(yáng)公司工作期間從事底座板相關(guān)工作，系該項(xiàng)目施工活動的相關(guān)人員，屬工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險被保險人。李XX在裝卸鋼膜板時不慎從車頂摔落地面致傷，有權(quán)依據(jù)保險協(xié)議起訴要求某保險公司支付意外傷害殘疾保險金和意外傷害醫(yī)療保險金。經(jīng)本院釋明，原告李XX明確其訴訟請求，要求被告某保險公司根據(jù)保險合同約定支付人身意外傷害殘疾保險金20萬元以及醫(yī)療保險金6萬元。
關(guān)于原告要求被告支付人身意外傷害殘疾保險金20萬元的問題。根據(jù)保險條款規(guī)定，人身意外傷害保額為40萬元，依照殘疾等級給付相應(yīng)比例的殘疾保險金。根據(jù)重慶市涪陵司法鑒定所出具的鑒定意見書，李XX顱腦損傷評定六級傷殘，故原告李XX有權(quán)主張殘疾保險金20萬元。2015年5月4日，某保險公司根據(jù)重慶市武隆縣人民法院發(fā)出的協(xié)助執(zhí)行通知書，已將20萬元保險理賠款劃給武隆縣人民法院，該款已由李XX獲得。因此某保險公司應(yīng)向李XX支付20萬元人身意外傷害殘疾保險金的義務(wù)已經(jīng)履行完畢。
關(guān)于原告要求被告支付附加意外傷害醫(yī)療保險金6萬元的問題。根據(jù)保險條款規(guī)定，醫(yī)療保險金的賠付適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，同時被保險人申請給付意外傷害醫(yī)療保險金時應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)、計(jì)算明細(xì)表和處方。本案中原告僅提供醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)等單據(jù)復(fù)印件而不能提供原始單據(jù)，對其真實(shí)性無法核實(shí)。因此關(guān)于原告請求被告賠償醫(yī)療保險金的訴訟請求，因證據(jù)不足，本院不予支持。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第二十二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條和第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
駁回原告李XX的訴訟請求。
本案案件受理費(fèi)6318元，由原告李XX負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在本判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第五中級人民法院。
審　判　長　　胡　科
人民陪審員　　劉玉梅
人民陪審員　　幸坤英
二〇一六年十二月二日
法官助理汪偉
書記員沈娟