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（2016）京7101民初1187號 責任保險合同糾紛 一審 民事 北京鐵路運輸法院 2016-12-21

當事人信息
原告：高X，女。
委托訴訟代理人：趙X（高X之夫），男，住北京市海淀區。
被告：某保險公司，住所地北京市西城區。
主要負責人：蘇XX，總經理。
委托訴訟代理人：王XX，女，某保險公司職員。
審理經過
原告高X與被告責任保險合同糾紛一案，本院于2016年11月18日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告高X及其委托訴訟代理人趙X，被告某保險公司委托訴訟代理人王XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告訴稱
原告高X向本院提出訴訟請求：1.判令被告向原告賠付保險賠償金50135元；2.訴訟費由被告負擔。事實和理由：原告于2015年9月11日為車輛×××在被告處投保交強險及商業三者保險30萬元（含不計免賠）。保險期間為2015年9月30日至2016年9月29日。2015年10月31日，原告駕駛投保車輛在東城區沙灘北街2號院門前與行人李昭崑發生交通事故，經北京市公安局公安交通管理局東城交通支隊東四大隊認定，高X負事故全部責任。傷者李昭崑在北京大學第一醫院住院治療期間，原告于2015年10月31日、11月7日兩次為傷者支付醫療費，分別為10
000元和40000元，合計50000元。并于11月7日為傷者購買一副拐杖，支付金額135元，傷者李昭崑于2016年2月5日將原告高X及本案被告起訴至北京市東城區人民法院，索賠其承擔的醫療費、殘疾賠償金、護理費、醫療器具等相關費用。東城區人民法院作出（2016）京0101民初3630號民事判決書裁決被告某保險公司在保險限額內承擔全部費用，并已生效執行完畢。原告認為，原告第一時間救助傷者所支付的醫療費用應由被告在保險限額內給予理賠，但原告就50000元醫療費及135元治療器具費向被告提出理賠申請，遭到被告拒絕。而第三者商業責任險第十四條的規定為免責的格式條款，根據保險法第十七條的規定被告并未提示過原告，沒有盡到明確說明的義務，應當是無效的，不應根據此條扣除保險費用。為維護原告合法權益，特提出訴訟，請求法院支持原告全部訴訟請求。
被告辯稱
被告某保險公司辯稱：本案中涉案車輛×××在被告處投保了機動車交通事故責任強制保險和第三者商業責任險并投有不計免賠，交強險有責醫療費用限額為10000元，死亡傷殘損失限額為110000元，財產損失賠償限額為2000元，商業三者險限額為300000元，保險期限自2015年9月30日0時至2016年9月29日24時。本次事故發生在保險期內，對于事故發生的事實以事故認定書為準，本案傷者李昭崑針對人傷損失起訴至東城區人民法院，被告已在交強險醫療費用限額內賠償10000元，在死亡傷殘限額內賠償110000元，在商業三者險限額內賠償13038.46元。本案中被告認為：一、原告高X主張為傷者李昭崑墊付醫療費50000元，被告對此認可，但前期原告高X到被告處理賠時被告已經發現醫療費有自付部分，所以應依據《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險標準進行賠償，對于醫保范圍以外自付部分13514.15元不同意賠償。二、原告高X主張為傷者李昭崑墊付殘疾輔助器具費135元，被告對此認可。三、答辯人不同意承擔本案訴訟費。
本院查明
本院經審理認定事實如下：2015年9月11日，某保險公司承保了車牌號×××轎車的機動車交通事故責任強制保險、賠償限額30萬元的第三者商業責任險及不計免賠條款，被保險人高X，保險期間自2015年9月30日至2016年9月29日。在神行車保系列產品保險單（正本）明示告知處載明：3.請您詳細閱讀所附保險條款，特別是加黑突出標注的、免除保險人責任部分的條款內容。所附機動車第三者責任保險條款第十四條規定“……保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險的標準核定醫療費用”，該條未加黑特別標注。
2015年10月31日，原告高X駕駛車牌號×××轎車在東城區沙灘北街2號院門前與行人李昭崑發生交通事故，經北京市公安局公安交通管理局東城交通支隊東四大隊認定高X負事故的全部責任。
本院認為
2016年2月5日北京市東城區人民法院受理了李昭崑起訴高X、某保險公司機動車交通事故責任糾紛一案，并作出（2016）京0101民初3630號民事判決書。該判決書審理查明中記載：事發后李昭崑先后前往北京大學第一醫院、北京市鼓樓中醫醫院等處就診住院共計22天；李昭崑花費醫療費16240.46元，高X墊付醫療費50000元，拐杖費110元；某保險公司對李昭崑花費醫療費部分費用持有異議，認為屬于自付部分不予保險賠付，但未能提供充足有效的反證。判決書本院認為中記載：關于李昭崑主張的醫療費予以支持，某保險公司雖對部分醫療費用持有異議，但未舉反證，不予采納。最終判決：一、某保險公司在機動車交通事故責任強制保險限額內賠償李昭崑醫療費10000元、傷殘賠償金100000元、護理費5000元、精神損害撫慰金5000元；二、某保險公司在商業三者責任保險限額內賠償李昭崑醫療費6240.46元、營養費1800元、住院伙食補助費2200元、輪椅費598元、交通費200元、護理費2000元。該判決已生效。
裁判結果
2015年10月31日、11月7日原告高X分別向北京大學第一醫院墊付李昭崑住院押金40000元、10000元，2015年11月7日原告高X在北京世紀本草大藥房有限責任公司購買掖（腋）拐，增值稅普通發票載明購買方名稱李昭崑，價稅合計135元。東城區人民法院（2016）京0101民初3630號民事判決書雖認定高X為李昭崑墊付醫療費和拐杖費的事實，但并未在判決中予以涉及。本案某保險公司認可135元的拐杖費，但對高X墊付50000元醫療費中的自付部分認為不予保險賠付，且未提交充足有效的證據。
上述事實有原告提交的保險單、交通事故認定書、駕駛證、行駛證、押金收據、刷卡單、東城區人民法院民事判決書、住院費用結算單、醫療費票據及當事人陳述等證據在案佐證。
本院認為：高X與某保險公司簽訂的保險合同是雙方當事人的真實意思表示，未有違反法律和行政法規強制性規定的情形，雙方應當按照合同履行權利義務。本案事故發生在車輛保險期間內，造成第三者李昭崑受傷，根據東城區人民法院的民事判決書，李昭崑支付的醫療費在交強險項下賠付10000元，在第三者責任保險限額內賠償6240.46元。本案中高X支付的50000元醫療費及135元拐杖費應當由某保險公司在機動車第三者責任保險范圍內予以賠償。被告某保險公司對高X墊付的50000元醫療費提出其中有自付部分，依照機動車第三者責任保險條款第十四條的規定不應理賠。對此本院認為，在本案審理期間被告未就醫療費自付部分提供充分有效的證據，且被告所依據的第三者責任保險條款第十四條，根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條之規定，應為免除保險人責任的條款，但被告并沒有以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志對該條款作出提示，沒有盡到提示義務，且該條款也未直接載明對醫保范圍以外的自付部分不予理賠的文字，故對被告提出對醫療費自付部分13514.15元不予理賠的主張本院不予采信。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第六十五條第四款、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條之規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起七日內在第三者商業責任險限額內賠償原告高X保險金五萬零一百三十五元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費五百二十七元，由被告某保險公司負擔，于本判決生效后七日內向本院交納。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于北京市第四中級人民法院。
審判人員
裁判日期
審判員王玉良
二○一六年十二月二十一日
書記員
書記員周嘯虎