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（2016）黑12民終971號 人身保險合同糾紛 二審 民事 綏化市中級人民法院 2016-12-13

上訴人（原審被告）：某保險公司
法定代表人：殷XX，職務經理。
委托代理人：趙X，黑龍江文龍律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：吳XX，現住綏化市。
委托代理人：楊XX，黑龍江鴻平律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人吳XX人身保險合同糾紛一案，不服北林區人民法院（2016）黑1202民初1141號民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案，上訴人某保險公司的委托代理人趙X、被上訴人吳XX的委托代理人楊XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：依法撤銷原審判決，駁回被上訴人在一審中要求上訴人承擔醫藥費、護理費、誤工費、營養費、鑒定費、訴訟費的請求。本案上訴費用由被上訴人承擔。事實和理由：原告投保的《團體人身意外傷害保險條款》的賠償范圍只包括約定的醫藥費、傷殘賠償金、住院津貼，原告主張的其他賠償費用均不在保險理賠范圍內。
吳XX辯稱，2015年10月11日，原告吳XX在被告某保險公司投保人身意外傷害險，保險期限自2015年10月11日0時至2016年1月11日0時止。2016年1月5日5時許，劉建忠駕駛黑M8081小型轎車在綏化市北林區南四西路興旺小區門前由東向西行駛，與正在道路上作業的環衛工人吳XX相撞，造成吳XX受傷。經綏化市北林區交警大隊認定，劉建忠負事故全部責任，吳XX無責任。事故發生后，原告在綏化市第一醫院住院治療49天，診斷為：骨盆骨折、胸部損傷、頭部外傷等。經綏化市司法鑒定所作出（2016）臨鑒字第115號鑒定意見書，結論為：1、吳XX為兩個十級殘;2、醫療終結時間3個月;3、誤工150天;4、護理60天;5、營養60日，每日50.00元。原告向被告申請理賠，被告未賠付。故原告提起訴訟，要求被告賠償原告醫療費56,000.00元、殘疾賠償金34,818.00元（22,609.00元×（20－6）×11％）、護理費11,613.00元（52,333.00元÷365天×（60天＋21天））、誤工費7,500.00元（150天×50.00元）、營養費3,000.00元（50.00元×60天）、鑒定費3,320.00元，合計116,251.00元。訴訟費用由被告負擔。
原審法院認定，原告吳XX是環衛工人，綏化市環衛處于2015年10月11日為原告吳XX在被告某保險公司處投保團體人身意外傷害保險（13版），其中意外傷害保險金額180,000.00元，意外住院津貼，保險金額50.00元，意外醫療80,000.00元，意外傷害等險種，保險期限自2015年10月11日零時至2016年1月11日零時止，原告按約定交納了保費。2016年1月5日5時許，劉建忠駕駛黑MXXX81號小型汽車在綏化市北林區南四西路興旺小區門前由東向西行駛時，與正在道路上作業的環衛工人吳XX相撞，造成吳XX受傷、車輛受損的道路交通事故。事故發生后，劉建忠駕駛肇事車輛脫離事故現場，后又駕駛肇事車輛返回事故現場，肇事現場被破壞。經綏化市公安局交通警察支隊北林區大隊認定，劉建忠負此事故的全部責任，原告無責任。原告在綏化市第一醫院住院治療49天，診斷為骨盆骨折，頭部外傷，胸部損傷，腹部、下背和骨盆擠壓傷，原告支付醫療費56,000.00元。經綏化市第一醫院司法鑒定所對原告的傷情進行鑒定，結論為原告傷情為兩個十級殘，醫療終結時間3個月，誤工150日，護理日期60天，其中住院后前3周2人護理，余為1人護理，營養60日，每日50.00元，原告支付鑒定費3,320.00元。原告申請被告理賠未果。故原告訴訟來院，要求被告給付醫療費56,000.00元、殘疾賠償金34,818.00元、護理費11,613.00元、誤工費7,500.00元、營養費3,000.00元、鑒定費3,320.00元，合計116,251.00元。訴訟費用由被告負擔。庭審中，被告對投保事實及保險期限內發生保險事故的事實無異議，稱本案不屬于保險合同約定的賠償范圍，被告不應承擔賠償責任。此案經本院調解未果。
原審法院認為，投保人綏化市環衛處為原告吳XX在被告某保險公司投保團體人身意外傷害保險（13版），符合《中華人民共和國保險法》第十條一款“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議”的規定，且被告對保險事實無異議，該保險合同關系成立，合法有效。原告按約定交納保費，符合《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規定，被保險人吳XX在保險期間內發生保險事故所產生的醫療費56,000.00元、殘疾賠償金34,818.00元、護理費11,613.00元、誤工費7,500.00元、營養費3,000.00元、鑒定費3,320.00元均為合理費用，且在被告的理賠范圍內，被告應予理賠。故原告訴訟請求有理，應予支持。被告辯解理由不成立，不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第二十三條之規定，判決：被告某保險公司給付原告吳XX保險理賠款116,251.00元。此款于本判決生效后十日內一次性給付完畢。案件受理費2,625.00元，減半收取1,312.50元，由被告某保險公司負擔。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據。
本案爭議的焦點問題是上訴人是否應當賠付被上訴人吳XX醫藥費等各種費用116,251.00元。
本院認為，上訴人與被上訴人簽訂的保險合同系真實意思表示，不違反法律強制性規定，該保險合同合法有效，雙方應當按照保險合同履行各自的義務，吳XX按約交納了保費，其在保險期間內發生了保險事故所產生的費用上訴人應予理賠。上訴人上訴所提出的吳XX醫療、護理、誤工、營養費等不在保險理賠范圍內，因該保險條款中沒有明確約定理賠范圍，上訴人也未向本院提供其他證據證實，其上訴理由缺乏證據支持，不能成立。
綜上所述，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2,625.00元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　王宏艷
代理審判員　　王春光
代理審判員　　朱　麗
二〇一六年十二月十三日
書　記　員　　康亞娟