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（2016）湘10民終1724號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 郴州市中級(jí)人民法院 2016-11-21

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地湖南省臨武縣武水鎮(zhèn)晴嵐路國(guó)土資源局B區(qū)-2層。
負(fù)責(zé)人：黃XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，湖南福成律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：艾X，男，
上訴人因與被上訴人艾X保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省臨武縣人民法院（2016）湘1025民初234號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月12日立案后，依法組成合議庭，開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人王XX，被上訴人艾X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決并依法改判，本案訴訟費(fèi)由艾X負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：一、一審判決太平洋
保險(xiǎn)臨武支公司支付艾X醫(yī)療費(fèi)94709元沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。根據(jù)《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第19條之規(guī)定，本案應(yīng)判決某保險(xiǎn)公司在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)金額85%的責(zé)任，一審法院判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)100%的責(zé)任沒(méi)有依據(jù)。二、一審法院判決艾X的車輛維修費(fèi)20400元全部由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)沒(méi)有法律依據(jù)，依據(jù)交警隊(duì)對(duì)本案交通事故所作的事故認(rèn)定書(shū)可知，艾X在本次事故承擔(dān)主要責(zé)任，王文成承擔(dān)次要責(zé)任，故對(duì)艾X的車輛維修費(fèi)應(yīng)在扣除交強(qiáng)險(xiǎn)限額后由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)70%的責(zé)任比較公平。
艾X辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不成立，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
艾X向一審法院起訴請(qǐng)求：1、某保險(xiǎn)公司支付艾X墊付的醫(yī)療費(fèi)94709元、車輛維修費(fèi)20400元，共計(jì)115109元；2、本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年4月15日17時(shí)54分許，艾X駕駛湘LXXX32號(hào)小型普通客車，沿臨武縣武水大道由南往北行駛，行至武水派出所路段，因頻繁變更車道，在向左變更車道時(shí)，未讓正常行駛的車輛先行，與同向行駛由王文成駕駛的湘LXXX22號(hào)普通二輪摩托車相撞，造成王文成受傷，兩車受損的交通事故。2015年4月29日，臨武縣交通警察大隊(duì)對(duì)該起事故作出事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定艾X承擔(dān)事故的主要責(zé)任，王文成承擔(dān)自身傷害的次要責(zé)任。王文成受傷后，被送往臨武縣人民醫(yī)院住院治療，因傷情嚴(yán)重轉(zhuǎn)院至郴州市第一人民醫(yī)院繼續(xù)治療。為治療王文成的傷情，艾X總計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)135299元（另某保險(xiǎn)公司墊付了醫(yī)藥費(fèi)10000元）。肇事車輛湘LXXX32號(hào)小型普通客車在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)（限額30萬(wàn)元）及不計(jì)免賠償率。該客車因事故損壞，艾X支付維修費(fèi)用20400元。
2015年11月30日，王文成就事故受傷損失向湖南省臨武縣人民法院提起訴訟，經(jīng)法院主持調(diào)解作出（2015）臨民初字第777號(hào)民事調(diào)解書(shū)，協(xié)議內(nèi)容為：某保險(xiǎn)公司一次性賠償王文成住院伙食補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金共計(jì)229133元；艾X墊付的費(fèi)用，另行向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。
一審法院認(rèn)為，艾X與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方的真實(shí)意思表示，且不違反法律強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)車輛發(fā)生交通事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照雙方當(dāng)事人在涉案的保險(xiǎn)合同中的約定予以賠償。雙方對(duì)艾X為傷者支付醫(yī)療費(fèi)用135299元及艾X為維修湘LXXX32號(hào)車輛支付20400元無(wú)異議。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：1、傷者醫(yī)保外用藥保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)理賠；2、湘LXXX32號(hào)車輛維修費(fèi)，是否應(yīng)扣除交強(qiáng)險(xiǎn)的2000元后，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)70%的理賠責(zé)任。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一。某保險(xiǎn)公司主張，應(yīng)當(dāng)在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)金額85%的理賠責(zé)任，依據(jù)是《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第19條“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”的約定。首先，該條款第19條雖然約定保險(xiǎn)公司對(duì)交通事故傷亡人員的醫(yī)療費(fèi)用有審核的權(quán)利，但并未規(guī)定傷亡人員治療時(shí)必須在醫(yī)保范圍內(nèi)用藥，某保險(xiǎn)公司也未提供證據(jù)證實(shí)本案?jìng)咄跷某舍t(yī)保范圍外用藥存在不必要或不合理之處。其次，某保險(xiǎn)公司提供的是格式條款，《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。”因此，在涉案保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議條款的涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于某保險(xiǎn)公司的解釋。即使涉案保險(xiǎn)合同包含的條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款的規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”據(jù)此，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說(shuō)明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，如合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同免責(zé)任條款是否明確說(shuō)明發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人還必須提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容已作出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。
本案中，某保險(xiǎn)公司，沒(méi)有提供證據(jù)證明已經(jīng)向艾X陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。此外，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。旨在通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商業(yè)性的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于加入保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，如果按照某保險(xiǎn)公司“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對(duì)條款進(jìn)行解釋，就明顯降低了某保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，減少了某保險(xiǎn)公司的義務(wù)，限制了艾X的權(quán)利。某保險(xiǎn)公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠(chéng)信。
故艾X墊付的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)由某保險(xiǎn)公司予以理賠，現(xiàn)艾X只主張94709元，未超過(guò)合同約定的理賠限額，對(duì)艾X的該項(xiàng)請(qǐng)求予以支持。某保險(xiǎn)公司提出的“傷者醫(yī)保外用藥不予理賠”的抗辯意見(jiàn)，與法律相悖，不予采納。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二。某保險(xiǎn)公司主張，應(yīng)根據(jù)交通事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定的責(zé)任，艾X承擔(dān)事故的主要責(zé)任，傷者王文成承擔(dān)事故的次要責(zé)任，扣除王文成在交強(qiáng)險(xiǎn)中應(yīng)賠償?shù)?000元后，車輛損失只承擔(dān)70%的理賠責(zé)任。而艾X認(rèn)為，交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)明確傷者王文成不承擔(dān)事故責(zé)任，只承擔(dān)其自身傷害的次要責(zé)任，故對(duì)艾X車輛損失不承擔(dān)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)全額理賠。經(jīng)查，艾X駕駛車輛違反了《湖南省實(shí)施〈中華人民共和國(guó)道路交通安全法〉辦法》第二十二條之規(guī)定：“車輛變更車道不得影響其他車輛、行人正常通行，讓所借車道內(nèi)行駛的車輛或行人先行，按順序依次行駛，不得頻繁變更車道……”傷者王文成駕駛摩托車的行為違反了《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第十七條：“國(guó)家實(shí)行機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度”第十九條：“駕駛機(jī)動(dòng)車應(yīng)依法取得機(jī)動(dòng)車駕駛證”第五十一條：“摩托車駕駛?cè)思俺俗藛T應(yīng)當(dāng)按規(guī)定戴安全頭盔。”本案交通事故發(fā)生的原因是艾X駕駛機(jī)動(dòng)車頻繁變更車道，在向左變更車道時(shí)，未讓正常行駛的車輛先行，將同向行駛由王文成駕駛的普通二輪摩托車撞翻，造成王文成受傷，兩車受損的交通事故。王文成的交通違法行為與事故的發(fā)生無(wú)直接的因果關(guān)系，不承擔(dān)事故的責(zé)任，但其未戴安全頭盔，導(dǎo)致事故發(fā)生時(shí)未能減輕其自身傷害的程度，要對(duì)其受傷治療的費(fèi)用承擔(dān)次要責(zé)任。臨武縣公安局交通警察大隊(duì)作出的事故認(rèn)定書(shū)程序合法，事實(shí)清楚，應(yīng)作為定案的依據(jù)。根據(jù)《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》及《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》的規(guī)定，機(jī)動(dòng)車必須購(gòu)買交強(qiáng)險(xiǎn)，傷者王文成駕駛的摩托車未購(gòu)買交強(qiáng)險(xiǎn)，其雖然不承擔(dān)事故責(zé)任，但根據(jù)該條例、條款的規(guī)定，其應(yīng)承擔(dān)無(wú)責(zé)任時(shí)賠償限額的那部分財(cái)產(chǎn)損失。交強(qiáng)險(xiǎn)的無(wú)責(zé)任財(cái)產(chǎn)賠償限額為100元，應(yīng)由王文成承擔(dān)。故某保險(xiǎn)公司應(yīng)理賠的財(cái)產(chǎn)損失數(shù)額為20300元（20400元-100元）。某保險(xiǎn)公司提出“湘LXXX32號(hào)車輛維修費(fèi)，應(yīng)扣除交強(qiáng)險(xiǎn)的2000元后，只承擔(dān)70%的理賠責(zé)任”的抗辯意見(jiàn)，與法院查明的事實(shí)不符，不予采納。
綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條、第十九條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：“一、限被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告艾X保險(xiǎn)金115009元；二、駁回原告艾X其他部分訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決書(shū)指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2606元，由原告艾X負(fù)擔(dān)400元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2206元。”
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。
對(duì)雙方當(dāng)事人有爭(zhēng)議的事實(shí)，本院認(rèn)定如下：艾X在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了車輛損失險(xiǎn)（賠償限額211800元）。其他事實(shí)與一審法院認(rèn)定的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：1、某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向艾X支付醫(yī)療費(fèi)94709元；2、某保險(xiǎn)公司對(duì)艾X的車輛維修費(fèi)金額應(yīng)如何理賠。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一。艾X在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)（限額300000元）及不計(jì)免賠險(xiǎn)，由于某保險(xiǎn)公司已在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)向傷者王文成支付了醫(yī)療費(fèi)限額10000元，故對(duì)于艾X為王文成額外墊付的醫(yī)療費(fèi)135299元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)進(jìn)行理賠。某保險(xiǎn)公司上訴以《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第19條的規(guī)定主張對(duì)艾X索賠的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行核減，因某保險(xiǎn)公司依據(jù)的該保險(xiǎn)條款針對(duì)的是交強(qiáng)險(xiǎn)，而艾X要求支付的醫(yī)療費(fèi)由商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠，故某保險(xiǎn)公司上訴以該保險(xiǎn)條款要求核定醫(yī)療費(fèi)金額的上訴理由不能成立。對(duì)某保險(xiǎn)公司要求在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)只承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)85%的上訴請(qǐng)求，本院不予支持。艾X根據(jù)本案事故的責(zé)任比例，要求某保險(xiǎn)公司支付其所墊付的醫(yī)療費(fèi)135299元的70%即94709元符合法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定，本院予以支持。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二。艾X在某保險(xiǎn)公司投保了車輛損失險(xiǎn)，該險(xiǎn)種是一種損失補(bǔ)償保險(xiǎn)，其不同于第三者責(zé)任險(xiǎn)需按責(zé)任比例進(jìn)行賠償，被保險(xiǎn)人獲得賠償依據(jù)的是其實(shí)際損失，而非其承擔(dān)的賠償責(zé)任。本案，艾X與某保險(xiǎn)公司之間形成了車損險(xiǎn)合同關(guān)系，在發(fā)生了合同約定的保險(xiǎn)事故即碰撞后，艾X有權(quán)基于保險(xiǎn)合同要求某保險(xiǎn)公司全額賠償車輛損失20400元。某保險(xiǎn)公司上訴認(rèn)為對(duì)艾X的車輛維修費(fèi)應(yīng)扣除王文成承擔(dān)的交強(qiáng)險(xiǎn)后，按艾X的責(zé)任比例進(jìn)行理賠。某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)上訴理由不符合《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十條第一款“因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利”的規(guī)定。其次，該主張必然產(chǎn)生全責(zé)全賠、多責(zé)多賠、少責(zé)少賠、無(wú)責(zé)不賠的后果，不符合締約目的，亦有違公平原則，且與鼓勵(lì)機(jī)動(dòng)車駕駛者遵守交通法規(guī)的社會(huì)正面價(jià)值導(dǎo)向相背離，故某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)上訴理由不能成立，本院不予支持。由于車輛損失險(xiǎn)的賠償不以被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車存在過(guò)錯(cuò)責(zé)任或其他責(zé)任為條件，故一審法院以艾X對(duì)其車輛損失負(fù)全部責(zé)任判決某保險(xiǎn)公司賠償艾X車輛維修費(fèi)20300元的論述錯(cuò)誤，本院予以糾正。某保險(xiǎn)公司應(yīng)全額賠償艾X車輛維修費(fèi)20400元，但鑒于艾X未對(duì)一審判決的20300元提起上訴，故本院對(duì)一審判決予以維持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2600元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　黃小峰
審　判　員　　徐作順
代理審判員　　曹　穎
二〇一六年十一月二十一日
書(shū)　記　員　　易唐靚