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（2016）魯11民終1909號 合同糾紛 二審 民事 日照市中級人民法院 2016-12-27

上訴人（原審被告）：某保險公司。
主要負責人：王XX，總經理。
委托訴訟代理人：單XX，山東律苑律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：張XX，女。
委托訴訟代理人：鄭XX，五蓮蓮眾法律服務所法律服務工作者。
上訴人因與被上訴人張XX保險合同糾紛一案，不服日照市五蓮縣人民法院(2016)魯1121民初1105號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年11月1日立案后開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人單XX、被上訴人張XX的委托訴訟代理人鄭XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：依法撤銷一審判決改判上訴人不承擔賠償責任，并由被上訴人承擔本案二審訴訟費用。事實和理由：一、一審法院關于醫療保險金的判決錯誤。本案交通事故中，楊維華駕駛的車輛承擔主要責任，被上訴人張XX乘坐的何茂密駕駛的摩托車承擔事故的次要責任，因此對于被上訴人張XX因本次交通事故所產生的醫療費61967.86元，應首先扣除楊維華交強險責任限額內的10000元，剩余部分按主次責任區分，即楊維華承擔70%責任即36377.5元，剩余的30%責任15590.36元才能由被上訴人所乘坐的摩托車駕駛員何茂密負擔，一審法院直接判決20000元醫療保險金錯誤。二、一審法院判決誤工津貼保險金錯誤。被上訴人已年滿59周歲達到法定退休年齡，且未提供證據證實誤工損失的存在，即使真有誤工費用存在，也應由楊維華的交強險承擔。三、一審法院判決上訴人給付殘疾保險金錯誤。根據保險合同條款的約定，被上訴人的殘疾程度不足以達到上訴人可以賠付的程度。四、本案保險合同為網絡投保，保險人已在網絡投保過程中履行完畢了提示說明義務，投保人對電子保單條款確認無誤后點擊確認按鈕之后合同才會成立并生效。一審審理過程中，一審法院也已對投保流程進行了核實，足以證實保險人已履行完畢提示說明義務。
張XX辯稱：請求二審法院維持一審判決，駁回上訴人的上訴請求。
張XX向一審法院訴訟請求：判令某保險公司支付保險金51432元。
一審法院認定事實：
何召良系張XX之子。2015年4月22日，何召良在某保險公司處投保意外傷害保險和健康保險，被保險人為張XX。該保險含平安個人意外傷害保險（B款）、平安附加救護車車費保險兩個險種，承擔救護車車費保險金責任、醫療誤工津貼責任、意外傷害身故和殘疾責任、意外傷害醫療責任四種保險責任。醫療誤工津貼責任保險金額4500元，意外傷害身故和殘疾責任保險金額100000元，意外傷害醫療保險責任保險金額20000元。
平安個人意外傷害保險條款第五條約定：“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一的，保險人按該比例表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付殘疾保險金。”
平安附加意外傷害醫療保險條款第三條約定：“在保險期間內遭受意外傷害事故，并在符合本條款第十二條釋義的醫院進行治療，保險人就被保險人自事故發生之日起180日內實際支出的按照當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的、必要的、合理的醫療費用超過人民幣100元的部分給付醫療保險金。”“被保險人如果已經從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任。”
平安附加意外傷害住院收入保障條款第三條約定：“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因該事故在符合本條款第九條釋義的醫院住院治療，保險人就被保險人的合理住院天數，按照保險單載明的誤工津貼日額給付誤工津貼保險金。”
一審審理過程中，某保險公司未提供任何證據證實其向投保人何召良提供了保險條款，亦未證實其對減輕和免除保險人責任的條款向投保人何召良進行了提示和明確說明。
2015年10月3日15時許，楊維華駕駛魯ＬXXXXX號牌小型轎車在村村通道路五蓮縣高澤鎮西樓大橋西T型路口處與何茂密無證駕駛載張XX的無號牌二輪摩托車發生道路交通事故，致何茂密、張XX受傷，車輛損壞。傷后，張XX入解放軍第八十九醫院治療，該院以“左肱骨粉碎性骨折、左股骨粉碎性骨折；左膝開放傷”收入院。張XX住院治療8天，于2016年10月11日出院，支出住院醫療費61967.86元。后經日照中和法醫司法鑒定所鑒定，張XX損傷構成道路交通事故兩個十級傷殘。
一審認定上述事實的證據，有投保單、承保理賠信息查詢截屏、道路交通事故認定書、診斷證明書、住院病歷、住院收費票據、法醫鑒定意見書、當事人陳述等。
一審法院認為：何召良與某保險公司簽訂的人身保險合同系當事人的真實意思表示，且投保人對保險人具有保險利益，保險合同成立并生效。保險合同生效后，某保險公司作為保險人應依約履行保險金給付義務。
保險法第十七條規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或明確說明的，該條款不產生效力。”保險法司法解釋（二）第九條規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”。本案中，按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》給付殘疾保險金及對可報銷的、必要的、合理的醫療費用超過人民幣100元的部分給付醫療保險金的約定，屬免賠額、比例賠付條款，因保險人未向投保人履行提示與明確說明義務而不發生法律效力。
某保險公司未向投保人交付保險單，也未提供其他證據證實雙方對誤工津貼日給付額進行了約定，故應當按照張XX農村居民身份確定誤工津貼日給付額，即每日35.40元。
張XX為農村居民，傷殘程度為兩個十級，按照2015年度山東省農村居民人均收入標準，某保險公司應給付張XX殘疾保險金31023元（12930元/年X20年X12%＝31023元）。張XX實際支出醫療費61967.86元，超出了保險合同約定的意外傷害醫療保險金額，故某保險公司應當在保險金額內給付張XX醫療保險金20000元。張XX實際住院8天，按照誤工津貼日給付35.40元，某保險公司應給付張XX誤工津貼保險金283.20元。張XX訴求中，超出以上確認的部分，不予支持。判決：一、某保險公司給付張XX保險金51306.20元，于判決生效之日起十日內履行完畢；二、駁回張XX的其他訴訟請求。一審案件受理費1086元，減半收取543元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據。本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：上訴人某保險公司雖然提交了與涉案保險同險種的保險合同保險購買流程的錄像并予以公證、以證實其已履行完畢提示說明義務，但被上訴人不予認可，并主張該購買流程并非本案保險合同的購買流程。另該錄像中僅有出示合同條款的過程、并未有履行說明義務的過程，上訴人無其他證據證實其已履行完畢提示說明義務。查明以上事實的證據有（2016）日陽光證民字第2490號公證書一份及雙方當事人陳述。
本院查明的其他案件事實與一審相同。
本院認為，本案雙方當事人對保險合同的成立及保險事故的發生無異議，本院予以確認。本案爭議焦點為上訴人是否已履行完畢提示說明義務、一審法院關于誤工津貼的判決是否得當。關于上訴人是否已履行完畢提示說明義務，雖然上訴人提交了經公證的同險種保險合同投保流程的錄像，但該錄像并非本案保險合同的投保流程、被上訴人不予認可。另該錄像中僅有出示合同條款的過程、并未有履行說明義務的過程，上訴人無其他證據證實其已履行完畢提示說明義務，故對上訴人關于其已履行完畢提示說明義務的主張，本院不予采信，故屬于免責條款的醫療保險金和殘疾保險金的比例賠付條款均對投保人不能生效，上訴人某保險公司不得以該部分條款主張免賠。關于被保險人張XX的誤工津貼，雖然上訴人主張張XX已年滿59歲不可能存在誤工津貼，但在上訴人明知張XX的實際年齡的情況下仍然未對誤工津貼做特別約定，即應視為上訴人對賠付張XX誤工津貼無異議，上訴人針對誤工津貼對張XX賠付后可向致害人進行追償，故一審對誤工津貼的判決并無不當。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1086元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　公衍義
審　判　員　　劉端珂
代理審判員　　田仕杰
二〇一六年十二月二十七日
書　記　員　　武德娟