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（2016）渝03民終2340號 財產保險合同糾紛 二審 民事 重慶市第三中級人民法院 2016-11-09

上訴人（原審原告）：甲保險公司，住所地重慶市涪陵區。組織機構代碼90855001-0。
負責人：邵XX，該支公司總經理。
委托訴訟代理人：李X，重慶圣石牛律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：陳X甲，男，1973年出生，住重慶市涪陵區。
委托訴訟代理人：陳X乙，重慶萬忠律師事務所律師。
上訴人甲保險公司因與被上訴人陳X甲保險合同糾紛一案，不服重慶市涪陵區人民法院（2016）涪法民初字第08633號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法由審判員項江陵擔任審判長，與代理審判員郭玉梅、王梅組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人甲保險公司提出上訴請求：依法改判由我公司賠償陳X甲43594.39元。主要事實和理由：雙方簽訂的保險合同明確約定，對于第三者責任險和車上人員險項下的人身傷亡醫療費的賠償，在保險單載明的責任限額內保險人按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律問題的解釋》規定的賠償范圍項目和標準及《重慶市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的報銷標準承擔賠償，陳X甲在投保單上簽字確認了的，表示認可賠償方式和范圍。本案中，受害人劉鑫所使用的手術材料費一項就高達15474.6元，根據重慶市人力資源和社會保障局2013年12月19日印發的文件規定，其可替代四肢內固定髓內釘的醫保價格為6160元，其治療費用高于醫保核定的費用9314.6元，根據保險法司法解釋三的相關規定，該部分費用應由陳X甲承擔。
被上訴人陳X甲答辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應當駁回甲保險公司的請求。保險人甲保險公司提到的特別條款，但未對該條款做特別說明，該條款系無效條款，對投保人不應有約束力。而且醫院是根據傷者的病情采取的措施，是否使用醫保用藥并非由傷者決定，對超出醫保用藥的部分，應當在第三者責任保險范圍內承擔。
被上訴人陳X甲在一審中提出的訴訟請求：請求人民法院判決甲保險公司支付保險金53260.99元（交通費225元、醫療費35159.99元、鑒定費1300元、摩托車維修費2936元、住院期間伙食費540元、營養費1200元、護理費2100元、誤工費9800元）。
一審法院查明的事實：2014年11月4日，陳X甲為其所有的渝XXXXXX號小型轎車分別在甲保險公司處投保了機動車交通事故責任強制保險和機動車第三者責任商業保險。機動車交通事故責任強制保險單號為XXXXXX，死亡傷殘賠償限額為11萬元，醫療費用賠償限額為1萬元，財產損失限額為2000元；專用機動車輛保險單號為XXXXXX,第三責任保險賠償限額為30萬元（不計免賠）；保險期間均為自2014年11月9日零時起至2015年11月8日二十四時止。其中，專用機動車輛保險特別約定，對于第三者責任險和車上人員險項下人身傷亡醫療費的賠償，在保險單載明的責任限額內保險人按照《最高人民法院〈關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉》規定的賠償范圍項目和標準及《重慶市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的報銷標準承擔賠償。機動車保險和機動車交通事故責任強制保險投保單中投保人聲明：“保險人已向本人詳細介紹并提供了投保險種所使用的條款，并對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理、附則等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據，本人自愿投保上述險種。上述所填寫的內容均屬實。”陳X甲在投保人聲明欄中簽字確認。2015年8月17日21時，陳X甲之妻葉小容駕駛渝GXXX12號小型轎車，行駛至重慶市涪陵區濱江路長江大橋公交站路段調頭時，與劉鑫駕駛的渝GXXX91號普通二輪摩托車碰撞，造成劉鑫受傷、兩車受損的交通事故。同日，重慶市涪陵區公安局交通巡邏警察大隊作出《道路交通事故認定書》認定，葉小容承擔本次事故的全部責任，劉鑫無責任。劉鑫受傷后，在重慶市涪陵區中心醫院住院治療18.5天（2015年8月17日至9月4日），共用了醫療費33215.51元。劉鑫出院醫囑為1、建議繼續康復治療；2、出院后傷口敷料包扎，每3-5天換藥一次，術后16天左右來院視術區情況拆線等。劉鑫出院后，陳X甲向甲保險公司申請理賠，甲保險公司于2015年11月26日委托重慶市弘正司法鑒定所對劉鑫受傷后的誤工時限、護理時限、營養時限進行評定。該所于2015年11月30日作出渝弘正【2016】醫（臨）鑒字第18號法醫學檢驗鑒定書，該鑒定意見為1、被鑒定人劉鑫車禍傷未達到GBXXX67-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》有關傷殘等級評定的要求；2、被鑒定人劉鑫誤工時限為受傷之日止傷殘評定前一日，護理時限為30日，營養時限為60日。陳X甲為此次鑒定支付了鑒定費1300元。事后，雙方對劉鑫受傷后的醫療費是否適用《重慶市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的報銷標準發生爭議，陳X甲遂訴至本院。在庭審中，雙方確認劉鑫因此次交通事故的交通費為200元。甲保險公司對劉鑫受傷后護理時間為30天，伙食補助時間18天、營養時間60天，誤工時間98天無異議，但對陳X甲的計算方式有異議。甲保險公司對渝XXXXXX號摩托車的修理費2936元予以認可，但認為應扣除殘值30元。甲保險公司對陳X甲墊付的鑒定費1300元不予認可。2016年3月7日，甲保險公司向法院申請對劉鑫受傷后治療費用是否符合《重慶市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》等標準進行司法鑒定。法院依法委托重慶市法庭科學鑒定所對劉鑫的醫療費進行司法鑒定。2016年5月30日，重慶市法庭科學鑒定所作出渝法庭【2016】醫鑒字第0449號文證審查意見書，該意見為劉鑫醫療費中非醫保費，西藥費330.99元、會診費5元、康復及物理治療88元、陪伴費210元、空調費117元、治療材料費411.9元、手續材料費15474.6元、化驗費140.25元、透明輔料6.93元，共計16784.67元。甲保險公司為此次鑒定支付鑒定費2000元。該意見書經庭審質證，陳X甲對文證審查意見書不發表任何質證意見，認為該鑒定結果與本案無關。甲保險公司對該鑒定結論均無異議。
一審法院認為，陳X甲與甲保險公司之間簽訂的保險合同，是雙方當事人的真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效，陳X甲按合同約定按時繳納了保費，現保險事故在保險期間內發生，屬于合同約定的保險事故，甲保險公司應當按照合同約定履行支付保險金的義務。甲保險公司主張劉鑫的醫療費在符合醫保范圍內予以賠償。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條之規定，“保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用，保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超過部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持。”甲保險公司雖提供了劉鑫醫療費中非醫保費醫療費為16784.67元，但其并未提供劉鑫的治療期間已超過基本醫療保險同類醫療費用標準的證據，故甲保險公司主張醫療費應在醫保范圍內予以賠償的抗辯理由不成立。對劉鑫在治療期間的陪伴費210元，因陳X甲在本案中已主張了護理費，對陪伴費210元應予扣除。劉鑫在住院期間的空調費117元不屬治療范圍，不予支持。綜上，陳X甲因此次交通事故所受到的損失為醫療費34832.99元、交通費200元、摩托車的修理費2936元、住院期間伙食補助費540元、營養費1200元、護理費2100元、誤工費9800元、鑒定費1300元，共計52908.99元。依照《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款、第五十五條第一款，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條之規定，判決甲保險公司支付陳X甲保險金52908.99元。駁回陳X甲的其他訴訟請求。案件受理費1134元，減半收取567元，由甲保險公司負擔。
本院二審期間，雙方當事人均提交了新的證據。上訴人甲保險公司提交了渝人社發（2013）257號文件，擬證明四肢內固定髓內針（含Y釘、股骨踝上釘）套的醫保價格是6160元，陳X甲主張的手術材料費15474.6元，高于醫保用藥價格，應當予以扣除。陳X甲質證認為，對該文件的真實性不清楚，即便真實，也只適用醫療保險服務項目規定的約定，商業保險不應按照該標準賠付。被上訴人陳X甲提供了收條一張、（2016）渝0102民初7791號民事裁定書一份，擬證明陳X甲對受害人劉鑫已經進行全額賠付，陳X甲和劉鑫已經協商解決完畢，雙方均無異議。劉鑫已經向法院申請撤訴，法院已經準許劉鑫撤訴。甲保險公司對兩份證據均無異議。
本院在二審中查明，陳X甲墊付了受害人劉鑫的全部醫療費，另外于2016年10月14日一次性賠償劉鑫19046元。此次交通事故已經協商解決完畢。本院對一審查明的其他事實予以確認。
本院認為，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條之規定，“保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用，保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超過部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持。”本案中，甲保險公司提供了劉鑫的醫療費中的非醫保用藥情況，其中包括手術材料費15474.6元。甲保險公司在二審中提供的渝人社發（2013）257號文件載明四肢內固定髓內針（含Y釘、股骨踝上釘）套的醫保價格是6160元，但該證明并不能證明劉鑫在手術中所使用的手術材料可以用四肢內固定髓內針（含Y釘、股骨踝上釘）進行替代完成，也不能證明劉鑫所使用的手術材料費超過了基本醫療保險同類醫療費用標準。故對甲保險公司的上訴請求，本院不予支持。甲保險公司提出其墊付的鑒定費2000元應當在本案中一并處理，按照“誰主張，誰舉證”的原則，甲保險公司支出的鑒定費屬于舉證成本，結合《人民法院訴訟收費辦法》規定的“誰敗訴，誰負擔”的原則，甲保險公司主張應當扣除非醫保用藥的抗辯理由并未得到法院的支持，依法應當自行承擔鑒定費用。
綜上，上訴人甲保險公司的訴訟請求不能成立，應予駁回；一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　項江陵
代理審判員　　郭玉梅
代理審判員　　王　梅
二〇一六年十一月九日
書　記　員　　余婷婷