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（2016）遼08民終3024號 保險糾紛 二審 民事 營口市中級人民法院 2016-12-13

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地營口市。
負責人高英波，總經理。
委托訴訟代理人：王X甲，公司職員。
被上訴人（原審原告）：鄭XX，住大石橋市。
委托訴訟代理人：王X乙（鄭XX之妻），住大石橋市。
委托訴訟代理人：劉XX，遼寧海潤律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人鄭XX保險合同糾紛一案，不服遼寧省大石橋市人民法院（2016）遼0882民初1974號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年11月9日立案后，依法組成合議庭,公開開庭審理了本案。上訴人的委托訴訟代理人王X甲，被上訴人的委托訴訟代理人王X乙、劉XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判，由被上訴人承擔訴訟費用。理由：涉案部分的理賠標準合同中已經明確約定根據醫保審核標準審核，而被上訴人的醫療費已經經醫保審核并通過醫保賠付，我公司已按合同約定履行了理賠義務。
被上訴人鄭XX辯稱：涉案3萬元屬于合同約定的范圍，醫療費70萬余元，醫保只賠償了55萬余元，因此上訴人稱醫保已報銷不正確。上訴人稱理賠金已經給付鄭XX，我們沒有收到，將另行起訴。一審判決正確，請求二審法院維持原判。
被上訴人鄭XX向一審法院起訴請求：要求上訴人按照保險合同約定賠償我全部理賠款，給付少理賠的5.5萬元保險金，訴訟費用由上訴人承擔。
原審法院審理查明：原告工作單位大石橋市東興耐火材料有限公司為原告在被告處投保了團體人身意外傷害保險，其中醫療費用保險限額為3萬元，傷殘限額25萬元。2014年9月21日，原告在工作時發生意外，身體受傷。經營口市勞動能力鑒定委員會鑒定，原告勞動能力鑒定為傷殘一級。原告傷情后果經被告委托營口市公安局司法鑒定中心鑒定為傷殘二級。原告住院治療期間共計花費醫療費用68萬余元，醫療保險予以報銷部分醫療費用，尚有14萬余元未予報銷。被告按照傷殘二級賠償原告22.5萬元，賠償原告誤工費0.9萬元，實際賠償原告保險金23.4萬元，未向原告理賠醫療費部分保險金3萬元。
原審法院認為，被告對原告發生保險事故及在被告處有發生事故期間的團體人身意外傷害保險醫療費用保險限額為3萬元的事實沒有異議，本院予以確認，雙方應當按照保險合同的約定履行相關義務。原告在保險期間發生意外致原告發生醫療保險沒有報銷的醫療費用14萬余元，因原告在被告處有人身意外傷害保險醫療費用保額3萬元，被告應當在3萬元保額內向原告承擔理賠責任。故原告要求被告賠償醫療費用保險金3萬元的訴訟請求，理由正當，本院予以支持。對于原告要求被告按照一級傷殘的傷情后果賠償保險金的訴訟請求，因無相關證據，本院不予支持。關于被告稱在雙方的認可下于2015年12月將保險金23.4萬元支付完畢，原告不應再向被告主張權利的辯解意見，因被告賠償核損表醫療費核損說明載明的是醫保工傷已經報銷，并沒有原告家屬表示放棄的意思表示，只能證明被告對原告醫療費部分沒有理賠金額，而本院對被告的辯解意見不予采信。至于被告稱醫療費用應按社保報銷范圍支付，而社保已對原告的醫療費用進行了核銷，故醫療費部分其公司不應支付的辯解意見，因原告在參保前已經參加醫療保險，被告未向本院提供證據證明其承保時已經向原告釋明，且被告的辯解意見沒有法律依據，而本院對被告的辯解意見不予采信。綜上，依據《中華人民共和國保險法》第十條、第三十一條第一款第（4）項之規定，判決如下：限被告某保險公司于本判決發生法律效力之日起十日內賠償原告鄭XX保險金人民幣3萬元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費590元，減半收取295元，由被告負擔。
本院二審查明的事實與一審認定的事實基本一致。
本院認為，上訴人對被上訴人發生保險事故及在其處有發生事故期間的團體人身意外傷害保險醫療費用保險限額為3萬元的事實沒有異議，本院予以確認。雙方應當按照保險合同的約定履行相關義務。被上訴人在保險期間發生意外致其發生醫療保險沒有報銷的醫療費用14萬余元，因被上訴人在上訴人處有人身意外傷害保險醫療費用保額3萬元，上訴人應當在3萬元保額內向被上訴人承擔理賠責任。故被上訴人要求上訴人賠償醫療費用保險金3萬元的訴訟請求，理由正當，本院予以支持。上訴人稱在雙方的認可下于2015年12月將保險金23.4萬元支付完畢，被上訴人不應再向其主張權利的上訴理由，因上訴人賠償核損表醫療費核損說明載明的是醫保工傷已經報銷，并沒有被上訴人家屬表示放棄的意思表示，只能證明上訴人對被上訴人醫療費部分沒有理賠金額，故上訴人的該上訴理由不成立，本院不予支持。上訴人稱醫療費用應按社保報銷范圍支付，而社保已對被上訴人的醫療費用進行了核銷，故醫療費部分其公司不應支付的上訴理由，因被上訴人在參保前已經參加醫療保險，上訴人未向法院提供證據證明其承保時已經向被上訴人釋明，故上訴人的該上訴理由亦不成立，本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費550元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　于永威
審判員　　段建勇
審判員　　楊名環
二〇一六年十二月十三日
書記員　　王　睿