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（2016）寧0323民初1100號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 鹽池縣人民法院 2016-09-06

原告張勇，男，漢族，公務(wù)員，住寧夏回族自治區(qū)。
被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鹽池支公司，住所地鹽池縣。負(fù)責(zé)人郭啟，系該公司經(jīng)理。
原告張勇訴被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鹽池支公司（以下簡(jiǎn)稱人保財(cái)險(xiǎn)鹽池支公司）意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2016年6月28日受理后，由審判員高春梅適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告張勇、被告人保財(cái)險(xiǎn)鹽池支公司的委托代理人官振軍到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張勇訴稱，原告是鹽池縣公安局的民警，由原告單位給每一名民警在人保財(cái)險(xiǎn)鹽池支公司購(gòu)買團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，針對(duì)傷殘進(jìn)行賠償。2014年11月9日22時(shí)許，原告和其他二名民警、一名協(xié)警在一吸毒人員的家附近守候，后另一吸毒人員從現(xiàn)場(chǎng)出來(lái)，原告在抓捕時(shí)遇到激烈的反抗，致使左腿前交叉韌帶斷裂。后民政部門聘請(qǐng)的有關(guān)專家對(duì)原告的傷殘進(jìn)行了評(píng)定，鑒定為八級(jí)傷殘，由國(guó)家民政部頒發(fā)了《中華人民共和國(guó)傷殘人民警察證》。原告將傷殘報(bào)告等材料拿到保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，保險(xiǎn)公司受理后，稱原告的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)公司不一致，拒絕進(jìn)行賠償。現(xiàn)訴至法院，要求被告賠償原告八級(jí)傷殘費(fèi)90000元，并要求被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
原告向法庭提交的證據(jù)為：1、《中華人民共和國(guó)傷殘人民警察證》一本，由中華人民共和國(guó)民政部頒發(fā)，證明原告因公負(fù)傷致八級(jí)傷殘的事實(shí)；2、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單（抄件）一份，證明鹽池縣公安局在被告處投保，原告是保險(xiǎn)的受益人，規(guī)定了保險(xiǎn)金額最高賠付額30萬(wàn)元；3、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司寧夏分公司保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)原件，證明原告向被告申請(qǐng)賠付，被告拒絕賠付；4、關(guān)于張勇同志負(fù)傷情況的說(shuō)明復(fù)印件（加蓋鹽池縣民政局印章），證實(shí)原告因公受傷；5、評(píng)定調(diào)整傷殘等級(jí)審批表復(fù)印件（加蓋鹽池縣民政局印章），證實(shí)原告?zhèn)麣埖燃?jí)是按照合法程序評(píng)定的；6、寧夏回族自治區(qū)鹽池縣公安局給縣民政局出具的《關(guān)于給我局民警張勇作傷殘?jiān)u定的函》復(fù)印件（加蓋鹽池縣民政局印章），證實(shí)原告因公受傷后由單位委托評(píng)定的傷殘，不屬于個(gè)人行為；7、中國(guó)人民解放軍第五醫(yī)院門診疾病診斷書(shū)復(fù)印件（加蓋鹽池縣民政局印章），證實(shí)原告受傷的事實(shí)；8、鹽池縣中醫(yī)院診斷證明書(shū)復(fù)印件（加蓋鹽池縣勞動(dòng)保障監(jiān)察大隊(duì)印章），證實(shí)原告于2014年11月10日在鹽池縣中醫(yī)院就醫(yī)，原告將該診斷證明交于鹽池縣勞動(dòng)保障監(jiān)察大隊(duì)準(zhǔn)備報(bào)工傷；9、北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院出院診斷證明書(shū)復(fù)印件、北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院主管病案首頁(yè)復(fù)印件（均加蓋該醫(yī)院病歷復(fù)印專用章），證實(shí)原告受傷后在該醫(yī)院治療的事實(shí)；10、北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院年檢記錄復(fù)印件、北京市衛(wèi)生局文件《北京市衛(wèi)生局關(guān)于同意核定北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院為二級(jí)專科醫(yī)院的批復(fù)》復(fù)印件（均加蓋該醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室印章）、北京市海淀區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)《關(guān)于同意北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院為海淀區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的批復(fù)》復(fù)印件（加蓋該醫(yī)院新農(nóng)合辦公室印章），證實(shí)該醫(yī)院有資質(zhì)。
被告對(duì)原告提交的證據(jù)的質(zhì)證意見(jiàn)為，對(duì)證據(jù)1的真實(shí)性無(wú)異議，其中的傷殘等級(jí)八級(jí)被告不認(rèn)可；對(duì)證據(jù)2-10的三性及證明目的均無(wú)異議。
被告人保財(cái)險(xiǎn)鹽池支公司辯稱，原告因公負(fù)傷被告認(rèn)可。原告在被告處投保意外險(xiǎn)，該險(xiǎn)種傷殘等級(jí)鑒定應(yīng)以中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定。該標(biāo)準(zhǔn)是由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布，于2014年1月1日期正式實(shí)施，該標(biāo)準(zhǔn)適用于意外險(xiǎn)產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品中的傷殘保障，用于評(píng)定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了傷殘程度的評(píng)定等級(jí)及保險(xiǎn)金給付比例的原則和方法。原告診斷為左膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)、韌帶損傷，按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》未達(dá)到傷殘等級(jí)。原告定殘的《軍人傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》是公安內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的傷殘，原告在被告處投保有意外團(tuán)體傷害保險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定傷殘，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，下肢的結(jié)構(gòu)損傷足功能或關(guān)節(jié)功能障礙一下肢三大關(guān)節(jié)中有兩個(gè)關(guān)節(jié)完全喪失功能的可以達(dá)到傷殘，但是原告未完全喪失功能，一下肢三大關(guān)節(jié)中有一個(gè)關(guān)節(jié)完全喪失功能的，原告也未完全喪失，所以原告未達(dá)到傷殘八級(jí)，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》是獲得保監(jiān)局認(rèn)可的，所以其具有法律效力，同時(shí)申請(qǐng)依該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原告的傷殘進(jìn)行重新鑒定。
被告向法庭提交的證據(jù)為，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》復(fù)印件一份，用于證實(shí)原告因公受傷應(yīng)當(dāng)以該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)予以鑒定。
原告對(duì)被告提交的上述證據(jù)質(zhì)證意見(jiàn)為，對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性無(wú)異議，該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)表主體不具有發(fā)布法律、法規(guī)的權(quán)利，該標(biāo)準(zhǔn)與其他法律、法規(guī)或規(guī)章相沖突時(shí)應(yīng)當(dāng)適用《軍人殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。
因原告提交的證據(jù)來(lái)源合法，內(nèi)容客觀真實(shí)，與本案有關(guān)聯(lián)性，其證明目的成立，故本院對(duì)原告提交的證據(jù)的證明效力依法予以認(rèn)定；因被告提交的證據(jù)系中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不屬于證明案件事實(shí)的證據(jù)，本院依法不予認(rèn)定。
經(jīng)審理查明，2013年12月9日，鹽池縣公安局作為投保人為其單位148名民警（被保險(xiǎn)人）在被告人保財(cái)險(xiǎn)鹽池支公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，原告張勇是被保險(xiǎn)人之一，合同中保障內(nèi)容約定:按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》,保障項(xiàng)目為意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險(xiǎn)金額300000元，保險(xiǎn)期間為2013年12月11日至2014年12月10日。
2014年11月9日22時(shí)許，原告和二位同事經(jīng)所長(zhǎng)安排，在鹽池縣花馬池鎮(zhèn)長(zhǎng)城村北園子自然村蹲守抓捕吸毒人員時(shí)，因?qū)Ψ椒纯辜ち遥率乖媸軅Ｔ媸軅笤邴}池縣中醫(yī)院、北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了治療，北京德?tīng)柨的峁强漆t(yī)院出院診斷證明為左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂，左膝內(nèi)側(cè)半月板損傷。對(duì)于原告因公受傷致左膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后的殘疾情況，鹽池縣人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生專家小組根據(jù)《軍人殘疾等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》第八條十五款，建議評(píng)為八級(jí)，經(jīng)鹽池縣公安局、鹽池縣民政局、吳忠市民政局審、區(qū)民政廳審批，并經(jīng)區(qū)民政廳通過(guò)，于2015年12月22日給原告頒發(fā)了《中華人民共和國(guó)傷殘人民警察證》，傷殘等級(jí)為八級(jí)。原告于2016年6月2日要求被告給付保險(xiǎn)金，被告未予賠付。現(xiàn)訴原告訴至法院，要求被告賠償原告八級(jí)傷殘費(fèi)90000元，并要求被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
上述事實(shí)，有原被告的當(dāng)庭陳述及原告提交的證據(jù)在卷佐證，本院依法予以認(rèn)定。
本院認(rèn)為，依法成立的合同受法律保護(hù)。鹽池縣公安局為148名被保險(xiǎn)人在被告人保財(cái)險(xiǎn)鹽池支公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，系意外傷害保險(xiǎn)合同相對(duì)人真實(shí)意思的表示，不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，系有效合同，應(yīng)受法律保護(hù)，被告應(yīng)在合同約定的被保險(xiǎn)人發(fā)生保障項(xiàng)目中的情形時(shí)，依約履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。原告張勇作為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間因公意外致殘，《人民警察撫恤優(yōu)待辦法》第二十六條規(guī)定：“傷殘的等級(jí)，根據(jù)勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度確定，由重到輕為一級(jí)至十級(jí)。傷殘等級(jí)的具體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，參照《軍人殘疾等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行”。原告的傷殘等級(jí)是依據(jù)《軍人殘疾等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（民政部人力資源和社會(huì)保障部衛(wèi)生部總后勤部聯(lián)合發(fā)布）評(píng)定為八級(jí)傷殘，民政部門通過(guò)合法程序?qū)彶楹蠼o原告頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)傷殘人民警察證》中亦載明原告的傷殘等級(jí)為八級(jí)傷殘，根據(jù)《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》2.1.2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任給付殘疾保險(xiǎn)金的相關(guān)規(guī)定，被告應(yīng)給付殘疾保險(xiǎn)金90000元（《給付比例表》中八級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)：300000元X30%），故原告的主張成立，應(yīng)予支持。對(duì)于被告提出依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布）對(duì)被告的傷殘進(jìn)行重新鑒定的申請(qǐng)，因案涉團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同中未對(duì)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的適用予以明確約定，被告亦無(wú)證據(jù)證實(shí)其履行了明確告知作為人民警察的被保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害時(shí)應(yīng)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定傷殘，且《軍人殘疾等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的發(fā)布機(jī)構(gòu)的級(jí)別高于《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的發(fā)布機(jī)構(gòu)，故本院對(duì)被告重新鑒定的申請(qǐng)不予準(zhǔn)許。據(jù)此，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條、第十七條、第二十三條的規(guī)定，判決如下：
被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鹽池支公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向原告張勇支付保險(xiǎn)金90000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2050元，因適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖頊p半收取1025元，由被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鹽池支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于寧夏回族自治區(qū)吳忠市中級(jí)人民法院。
審判員　　高春梅
二〇一六年九月六日
書(shū)記員　　張德志
附：本案適用的法律條文
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》
第十一條訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險(xiǎn)的外，保險(xiǎn)合同自愿訂立。
第十七條訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。
第二十三條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。
另附：《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》
第十四條人民檢察院有權(quán)對(duì)民事訴訟實(shí)行法律監(jiān)督。