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（2016）新29民終1320號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 阿克蘇地區中級人民法院 2016-10-28

上訴人（原審原告）：吐XX.克尼吉，男，維吾爾族，農民，住拜城縣。
委托訴訟代理人：肉X.木合買提，新疆力拉律師事務所律師。
上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地阿克蘇市。
負責人：田XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：李X，該公司職員。
上訴人吐XX.克尼吉因與上訴人意外傷害保險合同糾紛一案，不服拜城縣人民法院（2016）新2926民初726號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月1日立案受理后，依法組成合議庭公開開庭進行審理。上訴人吐XX.克尼吉及其委托訴訟代理人肉X.木合買提，上訴人某保險公司的委托代理人李X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人吐XX.克尼吉上訴請求：1、撤銷原審判決；2、改判被上訴人在機動車駕駛人員意外傷害保險責任限額內賠付上訴人定額保險金150000元。事實理由：2015年7月5日，上訴人不慎摔倒致右下肢損傷，醫院診斷為右髕骨開放性骨折。意外傷害發生于保險期間，保險公司應當在機動車駕駛人員意外傷害保險責任限額內賠付上訴人定額保險金150000元。
被上訴人某保險公司答辯稱：吐XX.克尼吉的上訴請求沒有法律依據，請求予以駁回。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷原審判決，改判某保險公司承擔20698.96元。事實與理由：吐XX.克尼吉主張的后續治療費用尚未實際產生。醫療費應以實際發生的金額為準，賠付金額應為(11073.70-200)X80%=8698.96元。吐XX.克尼吉行走時不慎摔倒致右下肢損傷，其殘疾賠償金不應按照機動車交通事故責任糾紛標準計算，依據保險合同，其殘疾賠償金應以傷殘保險金額限額為基礎，按照傷殘等級系數計算，應為(150000-150000X20%)X10%=12000元。合計賠付金額應為20698.96元。
被上訴人吐XX.克尼吉答辯稱：本人不慎摔倒致右下肢損傷，醫院診斷為右髕骨開放性骨折，損傷程度為十級傷殘，后續治療費用應由保險公司賠付。保險公司的上訴請求沒有法律依據，請求予以駁回。
吐XX.克尼吉向一審法院起訴請求：l、判令被告在機動車駕駛人員意外傷害保險責任限額內賠付150000元；2、訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：2014年8月15日，吐XX.克尼吉向某保險公司投保機動車駕駛人員意外傷害保險，交保費300元，保險期間自2014年8月16日零時起至2015年8月15日二十四小時止。保障項目：意外身故、殘疾給付、意外醫療費用補償，每人保險金額90000元，每次事故，急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。吐XX.克尼吉當日又向某保險公司投保一份機動車駕駛人員意外傷害保險，交保費200元，保險金額為60000元，保險期間自2014年8月16日零時起至2015年8月15日二十四小時止。除保險金額不同外其他保證項目與前份保單相同。2015年7月5日，吐XX.克尼吉在拜城縣拜城鎮福樂城路段行走時不慎摔倒致右下肢損傷。經拜城縣人民醫院診斷：右髕骨開放性骨折。后轉庫車醫院救治，共住院治療18天，花去醫療費11073.70元。經新疆衡誠司法鑒定所鑒定：吐XX.克尼吉右下肢損傷程度評定為10級傷殘，后續醫療費8000元，誤工期180日，護理期90日，營養期90日。事后吐XX.克尼吉向某保險公司提出理賠無果，訴至原審法院。一審法院認為：吐XX.克尼吉與保險公司在平等、自愿的基礎上達成機動車駕駛人員意外傷害保險合同，其內容是雙方真實意思表示，亦不違反法律規定，合法有效。合同條款明確規定：意外事故、殘疾給付、意外醫療費用補償，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。對吐XX.克尼吉因意外事故要求支付醫療費、后續醫療費、殘疾賠償的請求，本院予以支持。吐XX.克尼吉的其他訴求無事實和法律根據，某保險公司亦不予認可，本院不予采信。依據《中華人民共和國合同法》第八條、第四十四條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十一條、第十二條第一款、第十三條、第十四條之規定，判決：一、某保險公司于判決生效后十日內一次性賠償吐XX.克尼吉損失52301.36元｛[醫療費（11073.70+8000）+殘疾賠償金（23214X20年X10%）]X80%-免賠100元｝；二、駁回吐XX.克尼吉其他訴訟請求。案件受理費1650元，由吐XX.克尼吉負擔1074.68元，由某保險公司負擔575.32元。
二審期間，雙方當事人未提交證據。
本院經審理，對一審判決查明事實予以確認。
本院認為，投保人吐XX.克尼吉與某保險公司簽訂機動車駕駛人員意外傷害保險合同，吐XX.克尼吉依約繳納保險費用后，雙方之間的保險合同法律關系即告成立。合同內容系雙方當事人的真實意思表示，亦不違反法律規定，應屬合法有效。保險合同約定意外身故、殘疾給付、意外醫療費用補償，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。保險期間，吐XX.克尼吉摔倒受傷致右髕骨開放性骨折，經鑒定，其損傷程度為十級傷殘。某保險公司應當依照合同約定予以賠付。吐XX.克尼吉治療期間行右側髕骨骨折內固定術，時機成熟后勢必進行后續治療，該費用目前雖未實際發生，但屬于必然發生的費用，原審對此費用予以認定并無不當。原審判決就吐XX.克尼吉各項損失的認定符合法律規定及雙方保險合同的約定，本院予以確認。吐XX.克尼吉、某保險公司的上訴請求與雙方保險合同的約定內容不符，本院不予采納。原審判決認定事實、適用法律正確，審理程序合法，應當予以維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2832.53元（吐XX.克尼吉預交2242.47元，某保險公司預交590.06元），由吐XX.克尼吉負擔2242.47元，某保險公司負擔590.06元。
本判決為終審判決。
審判長孟世敏
代理審判員馬婕妤
代理審判員趙培培
二〇一六年十月二十八日
書記員姬昭鋒