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（2016）新29民終1320號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 阿克蘇地區(qū)中級人民法院 2016-10-28

上訴人（原審原告）：吐XX.克尼吉，男，維吾爾族，農(nóng)民，住拜城縣。
委托訴訟代理人：肉X.木合買提，新疆力拉律師事務所律師。
上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地阿克蘇市。
負責人：田XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X，該公司職員。
上訴人吐XX.克尼吉因與上訴人意外傷害保險合同糾紛一案，不服拜城縣人民法院（2016）新2926民初726號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月1日立案受理后，依法組成合議庭公開開庭進行審理。上訴人吐XX.克尼吉及其委托訴訟代理人肉X.木合買提，上訴人某保險公司的委托代理人李X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人吐XX.克尼吉上訴請求：1、撤銷原審判決；2、改判被上訴人在機動車駕駛人員意外傷害保險責任限額內(nèi)賠付上訴人定額保險金150000元。事實理由：2015年7月5日，上訴人不慎摔倒致右下肢損傷，醫(yī)院診斷為右髕骨開放性骨折。意外傷害發(fā)生于保險期間，保險公司應當在機動車駕駛人員意外傷害保險責任限額內(nèi)賠付上訴人定額保險金150000元。
被上訴人某保險公司答辯稱：吐XX.克尼吉的上訴請求沒有法律依據(jù)，請求予以駁回。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷原審判決，改判某保險公司承擔20698.96元。事實與理由：吐XX.克尼吉主張的后續(xù)治療費用尚未實際產(chǎn)生。醫(yī)療費應以實際發(fā)生的金額為準，賠付金額應為(11073.70-200)X80%=8698.96元。吐XX.克尼吉行走時不慎摔倒致右下肢損傷，其殘疾賠償金不應按照機動車交通事故責任糾紛標準計算，依據(jù)保險合同，其殘疾賠償金應以傷殘保險金額限額為基礎，按照傷殘等級系數(shù)計算，應為(150000-150000X20%)X10%=12000元。合計賠付金額應為20698.96元。
被上訴人吐XX.克尼吉答辯稱：本人不慎摔倒致右下肢損傷，醫(yī)院診斷為右髕骨開放性骨折，損傷程度為十級傷殘，后續(xù)治療費用應由保險公司賠付。保險公司的上訴請求沒有法律依據(jù)，請求予以駁回。
吐XX.克尼吉向一審法院起訴請求：l、判令被告在機動車駕駛人員意外傷害保險責任限額內(nèi)賠付150000元；2、訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：2014年8月15日，吐XX.克尼吉向某保險公司投保機動車駕駛人員意外傷害保險，交保費300元，保險期間自2014年8月16日零時起至2015年8月15日二十四小時止。保障項目：意外身故、殘疾給付、意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額90000元，每次事故，急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫(yī)療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。吐XX.克尼吉當日又向某保險公司投保一份機動車駕駛人員意外傷害保險，交保費200元，保險金額為60000元，保險期間自2014年8月16日零時起至2015年8月15日二十四小時止。除保險金額不同外其他保證項目與前份保單相同。2015年7月5日，吐XX.克尼吉在拜城縣拜城鎮(zhèn)福樂城路段行走時不慎摔倒致右下肢損傷。經(jīng)拜城縣人民醫(yī)院診斷：右髕骨開放性骨折。后轉庫車醫(yī)院救治，共住院治療18天，花去醫(yī)療費11073.70元。經(jīng)新疆衡誠司法鑒定所鑒定：吐XX.克尼吉右下肢損傷程度評定為10級傷殘，后續(xù)醫(yī)療費8000元，誤工期180日，護理期90日，營養(yǎng)期90日。事后吐XX.克尼吉向某保險公司提出理賠無果，訴至原審法院。一審法院認為：吐XX.克尼吉與保險公司在平等、自愿的基礎上達成機動車駕駛人員意外傷害保險合同，其內(nèi)容是雙方真實意思表示，亦不違反法律規(guī)定，合法有效。合同條款明確規(guī)定：意外事故、殘疾給付、意外醫(yī)療費用補償，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫(yī)療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。對吐XX.克尼吉因意外事故要求支付醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)療費、殘疾賠償?shù)恼埱螅驹河枰灾С帧Ｍ耎X.克尼吉的其他訴求無事實和法律根據(jù)，某保險公司亦不予認可，本院不予采信。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、第四十四條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十一條、第十二條第一款、第十三條、第十四條之規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效后十日內(nèi)一次性賠償吐XX.克尼吉損失52301.36元｛[醫(yī)療費（11073.70+8000）+殘疾賠償金（23214X20年X10%）]X80%-免賠100元｝；二、駁回吐XX.克尼吉其他訴訟請求。案件受理費1650元，由吐XX.克尼吉負擔1074.68元，由某保險公司負擔575.32元。
二審期間，雙方當事人未提交證據(jù)。
本院經(jīng)審理，對一審判決查明事實予以確認。
本院認為，投保人吐XX.克尼吉與某保險公司簽訂機動車駕駛人員意外傷害保險合同，吐XX.克尼吉依約繳納保險費用后，雙方之間的保險合同法律關系即告成立。合同內(nèi)容系雙方當事人的真實意思表示，亦不違反法律規(guī)定，應屬合法有效。保險合同約定意外身故、殘疾給付、意外醫(yī)療費用補償，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫(yī)療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。保險期間，吐XX.克尼吉摔倒受傷致右髕骨開放性骨折，經(jīng)鑒定，其損傷程度為十級傷殘。某保險公司應當依照合同約定予以賠付。吐XX.克尼吉治療期間行右側髕骨骨折內(nèi)固定術，時機成熟后勢必進行后續(xù)治療，該費用目前雖未實際發(fā)生，但屬于必然發(fā)生的費用，原審對此費用予以認定并無不當。原審判決就吐XX.克尼吉各項損失的認定符合法律規(guī)定及雙方保險合同的約定，本院予以確認。吐XX.克尼吉、某保險公司的上訴請求與雙方保險合同的約定內(nèi)容不符，本院不予采納。原審判決認定事實、適用法律正確，審理程序合法，應當予以維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2832.53元（吐XX.克尼吉預交2242.47元，某保險公司預交590.06元），由吐XX.克尼吉負擔2242.47元，某保險公司負擔590.06元。
本判決為終審判決。
審判長孟世敏
代理審判員馬婕妤
代理審判員趙培培
二〇一六年十月二十八日
書記員姬昭鋒