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（2016）京03民終13389號(hào) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 北京市第三中級(jí)人民法院 2016-12-12

上訴人（原審原告）北京駿馬客運(yùn)有限公司，住所地北京市順義區(qū)。
法定代表人門博淶，總經(jīng)理。
委托代理人楊帥，男，北京駿馬客運(yùn)有限公司員工。
委托代理人尹麗，北京市致知律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地北京市西城區(qū)。
法定代表人蘇少軍，總經(jīng)理。
委托代理人孫瑋，北京盈淵律師事務(wù)所律師。
上訴人北京駿馬客運(yùn)有限公司（以下簡稱駿馬客運(yùn)公司）與被上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡稱某保險(xiǎn)公司）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服北京市順義區(qū)人民法院（2016）京0113民初7175號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年12月9日受理后，依法組成由法官咸海榮擔(dān)任審判長，法官史智軍、王世洋參加的合議庭，于2016年12月12日公開開庭進(jìn)行了審理。駿馬客運(yùn)公司的委托代理人楊帥、尹麗，某保險(xiǎn)公司的委托代理人孫瑋到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
駿馬客運(yùn)公司在一審中起訴稱：2013年6月4日，駿馬客運(yùn)公司駕駛?cè)藛T劉學(xué)東駕駛涉訴車輛在順義區(qū)順沙路閆家營車站，與由北向南至西步行的董××發(fā)生交通事故，造成董××受傷。經(jīng)北京中正司法鑒定所鑒定董××的傷殘程度屬X級(jí)（傷殘賠償指數(shù)為10%），并支付鑒定費(fèi)2000元。此事故經(jīng)北京市公安局順義分局交通支隊(duì)認(rèn)定，劉學(xué)東負(fù)事故全部責(zé)任。事故發(fā)生后，董××向北京市順義區(qū)人民法院提起訴訟，經(jīng)北京市順義區(qū)人民法院審理后作出（2014）順民初字第3425號(hào)民事判決書。在董××治療期間，駿馬客運(yùn)公司為其墊付了醫(yī)療費(fèi)63735.86元、矯形器1880元、救護(hù)車660元，后又支付鑒定費(fèi)及訴訟費(fèi)2936.5元，共計(jì)69212.36元。現(xiàn)訴至法院，要求：1.請求法院判令某保險(xiǎn)公司給付駿馬客運(yùn)公司69212.36元；2.某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)訴訟費(fèi)用。
某保險(xiǎn)公司在一審中答辯稱：不同意駿馬客運(yùn)公司的訴訟請求。理由：醫(yī)療費(fèi)駿馬客運(yùn)公司主張63735.86元，某保險(xiǎn)公司同意賠付31830.85元，因?yàn)樵摪敢呀?jīng)在（2014）順民初字第3425號(hào)一案中，解決過醫(yī)療費(fèi)，在本案中駿馬客運(yùn)公司提交的醫(yī)療費(fèi)是董××在本次事故中發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，在（2014）順民初字第3425號(hào)一案，某保險(xiǎn)公司已經(jīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)下賠付1萬元，在商業(yè)三者險(xiǎn)中賠付3764.64元，扣除該13764.64元后，剩余49971.22元，在該費(fèi)用中，某保險(xiǎn)公司扣除自費(fèi)藥18140.64元，故某保險(xiǎn)公司賠付駿馬客運(yùn)公司31830.35元。某保險(xiǎn)公司同意賠付駿馬客運(yùn)公司主張的矯形器1880元。救護(hù)車費(fèi)用660元，某保險(xiǎn)公司同意賠付560元，沒有其他理由，就是覺得560元比較合理。不同意給付鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)共計(jì)2936.5元，該部分費(fèi)用屬于商業(yè)三者險(xiǎn)保險(xiǎn)條款責(zé)任免除的范圍。
一審法院經(jīng)審理查明：駿馬客運(yùn)公司為涉訴車輛在某保險(xiǎn)公司投保了第三者責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)限額為50萬元，被保險(xiǎn)人為駿馬客運(yùn)公司，保險(xiǎn)期間自2012年9月15日00時(shí)起至2013年9月14日24時(shí)止。訴訟中，駿馬客運(yùn)公司稱其在本案中主張的醫(yī)療費(fèi)并不包含在（2014）順民初字第3425號(hào)一案中解決的醫(yī)療費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司扣除自費(fèi)藥沒有依據(jù)。某保險(xiǎn)公司不同意支付救護(hù)車費(fèi)用560元，沒有依據(jù)。鑒定費(fèi)和訴訟費(fèi)放棄主張，故駿馬客運(yùn)公司的訴訟請求明確為：1.判令某保險(xiǎn)公司給付駿馬客運(yùn)公司保險(xiǎn)金共計(jì)66275.86元；2.本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。放棄其他訴訟請求。
2014年6月4日，順義法院出具（2014）順民初字第3425號(hào)的民事判決書判決：一、某保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償董××醫(yī)療費(fèi)用賠償金一萬元、死亡傷殘賠償金五萬零三百四十九元三角，在第三者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償五千九百一十四元六角四分，以上共計(jì)六萬六千二百六十三元九角四分，于判決生效之日起七日內(nèi)執(zhí)行；二、駿馬客運(yùn)公司賠償董××鑒定及鑒定復(fù)印費(fèi)二千一百六十二元五角，于判決生效之日起七日內(nèi)執(zhí)行；三、駁回董××的其他訴訟請求。某保險(xiǎn)公司向該院提交了投保單證明其扣除自費(fèi)藥的依據(jù)。該投保單第八項(xiàng)投保人聲明載明：本人茲聲明在本投保單上填寫的各項(xiàng)內(nèi)容均屬事實(shí)，如有隱瞞或與事實(shí)不符，貴司可按《保險(xiǎn)法》及合同約定進(jìn)行處理。本人已收到了條款全文，仔細(xì)閱讀了保險(xiǎn)條款，尤其是加黑突出標(biāo)注的、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款部分的條款內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說明和明確說明完全理解，同意并接受本投保單所載各項(xiàng)內(nèi)容，申請投保并同意按保險(xiǎn)合同約定交納保險(xiǎn)費(fèi)。本人授權(quán)中國太保（指中國太平洋保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司及其直接或間接控股的子公司）可以從相關(guān)單位、組織和個(gè)人就有關(guān)保險(xiǎn)事宜查詢、索取與本人有關(guān)的資料和證明。本人同意中國太保以及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方將本人提供的全部資料用于為本人提供高質(zhì)量的服務(wù)和推薦產(chǎn)品。中國太保及第三方對(duì)本人個(gè)人信息承擔(dān)保密義務(wù)。駿馬客運(yùn)公司在上述投保單投保人聲明處加蓋公章。某保險(xiǎn)公司提交的機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第十四條載明：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用。某保險(xiǎn)公司稱其核定后，醫(yī)療費(fèi)用為31084.3元。
一審法院認(rèn)為：《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。駿馬客運(yùn)公司已在某保險(xiǎn)公司的投保單的投保人聲明處蓋章確認(rèn)，投保人聲明載明：本人茲聲明在本投保單上填寫的各項(xiàng)內(nèi)容均屬事實(shí)，如有隱瞞或與事實(shí)不符，貴司可按《保險(xiǎn)法》及合同約定進(jìn)行處理。本人已收到了條款全文，仔細(xì)閱讀了保險(xiǎn)條款，尤其是加黑突出標(biāo)注的、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款部分的條款內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說明和明確說明完全理解，同意并接受本投保單所載各項(xiàng)內(nèi)容，申請投保并同意按保險(xiǎn)合同約定交納保險(xiǎn)費(fèi)。本人授權(quán)中國太保（指中國太平洋保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司及其直接或間接控股的子公司）可以從相關(guān)單位、組織和個(gè)人就有關(guān)保險(xiǎn)事宜查詢、索取與本人有關(guān)的資料和證明。本人同意中國太保以及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方將本人提供的全部資料用于為本人提供高質(zhì)量的服務(wù)和推薦產(chǎn)品。中國太保及第三方對(duì)本人個(gè)人信息承擔(dān)保密義務(wù)。故應(yīng)視為某保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)條款盡到了明確說明的義務(wù)，而某保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第十四條載明：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用。故某保險(xiǎn)公司依據(jù)該條款的約定核定醫(yī)療費(fèi)用為31084.3元，并無不妥。訴訟中，某保險(xiǎn)公司同意給付矯形器費(fèi)用1880元，該院對(duì)此不持異議。某保險(xiǎn)公司稱救護(hù)車費(fèi)用為560元，但稱沒有其他理由，就覺得560元比較合理，沒有事實(shí)依據(jù)，該院不予采信。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第二十三條之規(guī)定，判決如下：一、某保險(xiǎn)公司給付駿馬客運(yùn)公司保險(xiǎn)金共計(jì)三萬三千六百二十四元三角，于判決生效之日起七日內(nèi)執(zhí)行；二、駁回駿馬客運(yùn)公司的其他訴訟請求。如果某保險(xiǎn)公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
駿馬客運(yùn)公司不服一審判決，向本院提起上訴。請求撤銷一審判決第一項(xiàng)，改判某保險(xiǎn)公司給付駿馬客運(yùn)公司66275.86元。其主要上訴理由是：駿馬客運(yùn)公司代為支付的醫(yī)療費(fèi)用63735.86元，有實(shí)際支付的票據(jù)作為根據(jù)。加上一審法院已支持的1880元的矯正費(fèi)及660元的救護(hù)車費(fèi)用，合計(jì)金額為66275.86元。但一審法院按照某保險(xiǎn)公司根據(jù)《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行裁判，不當(dāng)。因?yàn)槟潮ｋU(xiǎn)公司對(duì)于上述條款的適用沒有盡到提示和說明義務(wù)，故對(duì)駿馬客運(yùn)公司不發(fā)生法律效力，請求二審法院在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上依法予以改判。
某保險(xiǎn)公司同意一審法院判決。針對(duì)駿馬客運(yùn)公司的上訴，某保險(xiǎn)公司認(rèn)可其在一審核算時(shí)有漏項(xiàng)，漏算13851.19元。某保險(xiǎn)公司同意在本案中賠付47475.49元。駿馬客運(yùn)公司主張的其他費(fèi)用，因根據(jù)《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定，屬于自費(fèi)藥部分不應(yīng)給予賠付。而且某保險(xiǎn)公司對(duì)自費(fèi)藥不賠已進(jìn)行了必要的說明。綜上請求二審法院依法處理。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。本院另查明，1.某保險(xiǎn)公司提供的《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第十四條載明：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用。該條款某保險(xiǎn)公司并沒有以加黑加粗等方式進(jìn)行明確提示，而是以普通字體顯示。2.二審?fù)徶校潮ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為上述條款并不屬于免責(zé)條款，而是雙方對(duì)賠償?shù)挠?jì)算方式和賠償范圍的約定。上述事實(shí)還有二審開庭筆錄在案佐證。
本院認(rèn)為：本案的爭議焦點(diǎn)是《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第十四條中關(guān)于保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的條款是否屬于減輕或免除某保險(xiǎn)公司全部或部分保險(xiǎn)責(zé)任的條款，如果屬于免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)盡到何種提示的說明義務(wù)，方能免除其保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)此，本院認(rèn)為，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司按照何種標(biāo)準(zhǔn)核定賠償金額，決定了被保險(xiǎn)人可以獲得的實(shí)際賠付利益。按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)金額賠付與按《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用是不同的，不言而喻，按后者賠付，被保險(xiǎn)人實(shí)際獲得的賠付金額將會(huì)減少。因此，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率，比例賠付或者給付等免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”之規(guī)定，某保險(xiǎn)公司的上述條款屬于減輕或免除某保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任的條款，即免責(zé)任條款。
對(duì)于免責(zé)條款的效力，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。即，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)免責(zé)條款盡到提示和說明義務(wù)。
對(duì)于某保險(xiǎn)公司提示義務(wù)的完成，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規(guī)定，即保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其屬于履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。現(xiàn)某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款中，《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第十四條中關(guān)于保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的條款并沒有使用足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示，故某保險(xiǎn)公司沒有對(duì)該免責(zé)條款盡到必要的提示義務(wù)。而且在二審?fù)徶校潮ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為上述條款并不屬于免責(zé)條款，而是雙方對(duì)賠償?shù)挠?jì)算方式和賠償范圍的約定。在此情況下，本院認(rèn)為其對(duì)該條款作為免責(zé)條款的說明義務(wù)亦未盡到。綜上，本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司對(duì)《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第十四條未盡到必要的提示和說明義務(wù)，因此，該條款作為免責(zé)的格式條款對(duì)駿馬客運(yùn)公司不發(fā)生法律效力。基于此，駿馬客運(yùn)公司的上訴請求于法有據(jù)，本院予以支持。駿馬客運(yùn)公司支出的治療費(fèi)66275.86元屬于某保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)賠付的費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司對(duì)此應(yīng)予賠付。一審法院認(rèn)定部分事實(shí)錯(cuò)誤，本院在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上依法予以糾正。
綜上，本院認(rèn)為，駿馬客運(yùn)公司的上訴請求成立，本院予以支持。一審法院判決認(rèn)定基本事實(shí)不清，本院在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上依法予以改判。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（三）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷北京市順義區(qū)人民法院（2016）京0113民初7175號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)賠付北京駿馬客運(yùn)有限公司六萬六千二百七十五元八角六分。
如果某保險(xiǎn)公司未按本判決指定的期間履行上述給付金錢義務(wù)，還應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)766元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（于本判決生效之日起七日內(nèi)交納）；
二審案件受理費(fèi)1532元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（于本判決生效之日起七日內(nèi)交納）。
本判決為終審判決。
審　判　長　　咸海榮
代理審判員　　史智軍
代理審判員　　王世洋
二〇一六年十二月十二日
書　記　員　　朱宏哲