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（2016）渝01民終600號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 重慶市第一中級(jí)人民法院 2016-05-11

上訴人（原審原告）重慶市大足區(qū)人民XX，住所地重慶市大足區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼12500111450666XXXX。
法定代表人席家莊，院長(zhǎng)。
委托代理人李秀梅，女，漢族，該院職工，住重慶市大足區(qū)。
被上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地重慶市渝中區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500000902834XXXX。
負(fù)責(zé)人周炯，經(jīng)理。
委托代理人吳建兵，女，滿族，該司員工，住重慶市巴南區(qū)。
上訴人重慶市大足區(qū)人民XX（下稱大足醫(yī)院）與被上訴人保險(xiǎn)糾紛一案，重慶市大足區(qū)人民法院于2015年11月13日作出（2015）足法民初字第07585號(hào)民事判決，大足醫(yī)院對(duì)該判決不服，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理本案，并于2015年4月19日對(duì)雙方當(dāng)事人進(jìn)行了詢問(wèn)。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
大足醫(yī)院在一審中訴稱：2014年2月28日，大足醫(yī)院與某保險(xiǎn)公司簽訂了醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)合同，保單號(hào)為ACXXX6114214Q000004L，約定大足醫(yī)院發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)期間從2014年3月1日至2015年2月28日止。2014年7月，大足醫(yī)院發(fā)生保險(xiǎn)事故，即陳高前醫(yī)療糾紛，保險(xiǎn)事故報(bào)案號(hào)為DCXXX6114214000008。該案于2015年5月25日由重慶市大足區(qū)人民法院調(diào)解結(jié)案，損失額為人民幣300244.25元，其中鑒定費(fèi)9850元。大足醫(yī)院及時(shí)向患方履行了給付義務(wù)。2015年6月19日，某保險(xiǎn)公司簽收了大足醫(yī)院按其要求提供的理賠材料。根據(jù)雙方約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向大足醫(yī)院賠付保險(xiǎn)金209850元。但某保險(xiǎn)公司無(wú)故不賠付，又未向大足醫(yī)院發(fā)出拒賠通知書(shū)。綜上所述，大足醫(yī)院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司的不及時(shí)賠付的行為違背了保險(xiǎn)合同的誠(chéng)信原則，侵犯了大足醫(yī)院的合法權(quán)益，依據(jù)《民事訴訟法》《保險(xiǎn)法》的規(guī)定起訴到該院，請(qǐng)求該院判決：1、判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向大足醫(yī)院支付保險(xiǎn)金人民幣209850元；2、案件受理費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司在一審中辯稱：大足醫(yī)院在某保險(xiǎn)公司投保屬實(shí)，保險(xiǎn)期間是2014年3月1日至2015年2月28日，每次事故賠償限額為20萬(wàn)元，每次事故免賠額或免賠率為5%或1000元，兩者以高者為準(zhǔn)，此次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，但是法院調(diào)解書(shū)明確了損失額為157294.09元，所以對(duì)于大足醫(yī)院要求我們賠付209850元，我們不同意支付。且大足醫(yī)院提交給我們的資料不齊全，我們于2015年10月19日均全部退還給了大足醫(yī)院。因此某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
一審法院經(jīng)審理查明：2014年2月28日，大足醫(yī)院與某保險(xiǎn)公司簽訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任險(xiǎn)投保單，保險(xiǎn)單號(hào)為ACXXX6114214Q000004L，該保險(xiǎn)單載明：保險(xiǎn)期間自2014年3月1日零時(shí)起至2015年2月28日二十四時(shí)止；累計(jì)賠償限額100萬(wàn)元；每次事故賠償限額20萬(wàn)元；每次事故免賠額為5%或1000元，兩者以高者為準(zhǔn)；總保費(fèi)570313.60元。
該案涉及的格式保險(xiǎn)合同載明：在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的保險(xiǎn)期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人及其醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因簽訂進(jìn)修協(xié)議而指派到被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的醫(yī)務(wù)人員）在從事與其資格相符的診療活動(dòng)中因過(guò)錯(cuò)行為××患者人身?yè)p害（含精神損害，下同），或者在從事與其資格相符的醫(yī)療過(guò)程中無(wú)過(guò)錯(cuò)行為，但發(fā)生了無(wú)法預(yù)料、不能防范的醫(yī)療意外××患者人身?yè)p害。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。另載明：保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故而被提起仲裁或訴訟的，對(duì)應(yīng)由被保險(xiǎn)人支付的仲裁或訴訟費(fèi)用以及事先經(jīng)保險(xiǎn)人書(shū)面同意支付的事故鑒定費(fèi)、勘察費(fèi)、取證費(fèi)、案件受理費(fèi)、律師費(fèi)等其他必要的、合理的費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定也負(fù)責(zé)賠償。保險(xiǎn)人的賠償以下列方式之一確定的被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任的基礎(chǔ)：（一）依照《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市醫(yī)療糾紛處置辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕89號(hào)）規(guī)定被保險(xiǎn)人與患者或患者近親屬、代理人的協(xié)商。保險(xiǎn)人對(duì)每位患者的賠償金額以患者或其近親屬與被保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人協(xié)商確定的金額或重慶市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)或經(jīng)法院、仲裁機(jī)構(gòu)依法調(diào)解、判決、裁決、裁定的應(yīng)由被保險(xiǎn)人償付的金額為準(zhǔn)，但不得超過(guò)本保險(xiǎn)單明細(xì)表列明的醫(yī)療責(zé)任每次事故賠償限額。
2014年7月14日，患者陳高前因“右下肢酸脹伴靜脈彎曲充盈2年”入住大足醫(yī)院處治療，入院時(shí)診斷為：右下肢靜脈曲張。在住院期間進(jìn)行了手術(shù)治療，后于2014年7月16日又轉(zhuǎn)入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行治療至2014年8月14日出院。2014年8月14日至2014年11月13日，患者陳高前又在大足醫(yī)院住院治療。大足醫(yī)院于2014年7月17日向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了保險(xiǎn)事故報(bào)案，報(bào)案號(hào)為DCXXX6114214000008。2015年1月5日，患者陳高前與大足醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案經(jīng)重慶市大足區(qū)人民法院以（2015）足法民初字第00045號(hào)民事調(diào)解書(shū)確認(rèn)：一、由大足醫(yī)院賠償給陳高前因其過(guò)錯(cuò)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、續(xù)醫(yī)費(fèi)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)、住院期間護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、鑒定費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾器具費(fèi)、出院后護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金、交通費(fèi)等共計(jì)157294.09元，定于2015年6月5日前付清；二、該案案件受理費(fèi)443元（已減半），由大足醫(yī)院負(fù)擔(dān)。后該案件的承辦人又出具情況說(shuō)明一份，詳細(xì)說(shuō)明了該調(diào)解協(xié)議中，醫(yī)療費(fèi)只包含了陳高前支付的醫(yī)療費(fèi)13443.29元，不包含大足醫(yī)院支付的醫(yī)療費(fèi)142950.16元（因大足醫(yī)院支付的醫(yī)療費(fèi)142950.16元，不屬于陳高前墊付的，所以在本案中大足醫(yī)院賠償給陳高前的157294.09元的損失中就不含醫(yī)療費(fèi)142950.16元）。該案的總損失金額為：大足醫(yī)院賠償給陳高前的損失金額157294.09元+大足醫(yī)院支付的醫(yī)療費(fèi)142950.16元=300244.25元。調(diào)解書(shū)生效后，大足醫(yī)院依照調(diào)解的內(nèi)容將157294.09元通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬至患者陳高前的兒子陳斯政的賬戶。
現(xiàn)大足醫(yī)院因請(qǐng)求理賠未果，遂起訴至該院院，請(qǐng)求該院判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向大足醫(yī)院支付保險(xiǎn)金209850元并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。大足醫(yī)院起訴后，2015年10月19日，某保險(xiǎn)公司因大足醫(yī)院提供資料不齊全，將大足醫(yī)院前期提供的資料退回，要求大足醫(yī)院備齊后再進(jìn)行理賠。
一審法院認(rèn)為，大足醫(yī)院、某保險(xiǎn)公司對(duì)雙方簽訂的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同均無(wú)異議。大足醫(yī)院、某保險(xiǎn)公司訂立的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，其保險(xiǎn)合同中的條款對(duì)雙方均具有法律效力。該案保險(xiǎn)期間為2014年3月1日至2015年2月28日止，而醫(yī)療責(zé)任發(fā)生在2014年7月，尚在保險(xiǎn)期限內(nèi)，因此，大足醫(yī)院在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故，其承擔(dān)民事賠償責(zé)任后，保險(xiǎn)人應(yīng)依照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠償責(zé)任。雙方簽訂的保險(xiǎn)合同第二十九條約定了法院調(diào)解的金額可以作為保險(xiǎn)人賠償?shù)幕A(chǔ)。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為法院的調(diào)解書(shū)上金額不明確，但是法院另出具情況說(shuō)明一份，足以證明大足醫(yī)院已經(jīng)為患者墊付醫(yī)藥費(fèi)142950.16元。因此，在此次醫(yī)療事故中，大足醫(yī)院損失額為300244.25元。大足醫(yī)院認(rèn)為鑒定費(fèi)可以作為法律費(fèi)用在保險(xiǎn)賠償限額以外進(jìn)行賠償，但根據(jù)保險(xiǎn)合同第四條的約定，保險(xiǎn)人賠償事故鑒定費(fèi)需要經(jīng)保險(xiǎn)人書(shū)面同意支付才認(rèn)可，因此，大足醫(yī)院要求某保險(xiǎn)公司在賠償限額外支付鑒定費(fèi)9850元的訴訟請(qǐng)求，該院不予認(rèn)可。依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條第二款、第十三條之規(guī)定，如果投保人簽字確認(rèn)的內(nèi)容僅為“保險(xiǎn)人已經(jīng)向投保人履行了對(duì)免責(zé)條款的明確說(shuō)明義務(wù)”，則尚不足以認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了明確說(shuō)明義務(wù)。投保人在“投保人聲明書(shū)”或“投保人聲明”欄等相關(guān)文書(shū)上確認(rèn)的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)包括其表示“對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果，均因保險(xiǎn)人的明確說(shuō)明已經(jīng)明了”等。因此，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為大足醫(yī)院已經(jīng)簽署了投保人聲明，應(yīng)該知道理賠需要的材料，某保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了告知義務(wù)的辯解理由，該院亦不予采納，某保險(xiǎn)公司理應(yīng)對(duì)大足醫(yī)院所承擔(dān)的民事賠償責(zé)任依照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠付責(zé)任。基于對(duì)前述的分析，該院認(rèn)為，大足醫(yī)院請(qǐng)求的保險(xiǎn)金209850元，應(yīng)扣除鑒定費(fèi)9850元，再按保險(xiǎn)合同約定的免賠說(shuō)明扣除5%，故該院僅對(duì)大足醫(yī)院請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)賠償金為（209850元-9850元）×95%=19萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求，予以支持。據(jù)此,依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第四十四條、第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第三十條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條、第十三條之規(guī)定，判決如下：一、由某保險(xiǎn)公司在判決生效后十日內(nèi)賠償大足醫(yī)院保險(xiǎn)金19萬(wàn)元。二、駁回大足醫(yī)院的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。該案案件受理費(fèi)為2224元（已減半），由大足醫(yī)院負(fù)擔(dān)174元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2050元。
大足醫(yī)院不服一審判決，提起上訴稱：一、保險(xiǎn)合同第四條約定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故被提起訴訟或申請(qǐng)仲裁的，對(duì)應(yīng)由被保險(xiǎn)人支付的訴訟費(fèi)用或仲裁費(fèi)用及事先經(jīng)保險(xiǎn)人書(shū)面同意支付的事故鑒定費(fèi)……等其它必要的、合理的費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“法律費(fèi)用”），保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)合同第三十條約定，保險(xiǎn)人對(duì)法律費(fèi)用的每次事故賠償金額以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)，但不得超過(guò)保險(xiǎn)合同載明的每次事故賠償限額的10%……并在累計(jì)限額之外計(jì)算。本案涉及的保險(xiǎn)事故法律費(fèi)用（即鑒定費(fèi)用）為9850元，沒(méi)有超過(guò)每次事故賠償限額的10%，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有理由不予賠償。根據(jù)《訴訟費(fèi)用交納辦法》第十二條之規(guī)定，鑒定費(fèi)屬于訴訟費(fèi)用的范圍，符合保險(xiǎn)合同第四條的約定。一審法院以該法律費(fèi)用沒(méi)有經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)人的書(shū)面同意而不予支持是不符合法律規(guī)定的。二、保險(xiǎn)合同第八頁(yè)之保險(xiǎn)單明細(xì)表關(guān)于免賠額的約定是：醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)每次事故絕對(duì)免賠是1000元或損失金額的5%,兩者以高者為準(zhǔn)。本案中，大足醫(yī)院賠償患者的損失300244.25元，其中鑒定費(fèi)9850元，除去鑒定費(fèi)（9850元）及免賠額（300244.25元×5%）外還遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)20萬(wàn)元，所以某保險(xiǎn)公司就應(yīng)在20萬(wàn)元內(nèi)賠償，對(duì)免賠額的計(jì)算應(yīng)遵守特別約定。一審法院在20萬(wàn)元的基礎(chǔ)上計(jì)算免賠額1萬(wàn)元，只支持19萬(wàn)元的計(jì)算方法是錯(cuò)誤的。綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷一審判決，依法予以改判。
某保險(xiǎn)公司辯稱：《訴訟費(fèi)交納辦法》第十二條并未將鑒定費(fèi)歸為訴訟費(fèi)，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，鑒定費(fèi)等必要費(fèi)用須經(jīng)某保險(xiǎn)公司書(shū)面同意才賠償，而大足醫(yī)院訴稱的鑒定費(fèi)，某保險(xiǎn)公司并不知情，某保險(xiǎn)公司有權(quán)不予賠償。保險(xiǎn)合同保單明細(xì)表約定每次事故賠償限額20萬(wàn)元，免賠額1000元或損失金額的5%，以高者為準(zhǔn)，此處的損失金額是指每次事故賠償限額，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審中，本院查明的事實(shí)與一審查明的一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要為：1、某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)大足醫(yī)院訴請(qǐng)的9850元鑒定費(fèi)。2、一審法院對(duì)保險(xiǎn)賠償款的計(jì)算認(rèn)定是否符合合同約定。
針對(duì)第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，大足醫(yī)院認(rèn)為其訴請(qǐng)的9850元鑒定費(fèi)，雖事先未征得某保險(xiǎn)公司的書(shū)面同意，但根據(jù)《訴訟費(fèi)交納辦法》第十二條之規(guī)定屬于訴訟費(fèi)用，故按照保險(xiǎn)合同之約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)該予以賠償。對(duì)此，本院認(rèn)為，首先，從《訴訟費(fèi)用交納辦法》第十二條關(guān)于“訴訟過(guò)程中因鑒定、公告、勘驗(yàn)、翻譯、評(píng)估、拍賣、變賣、倉(cāng)儲(chǔ)、保管、運(yùn)輸、船舶監(jiān)管等發(fā)生的依法應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，人民法院根據(jù)誰(shuí)主張、誰(shuí)負(fù)擔(dān)的原則，決定由當(dāng)事人直接支付給有關(guān)機(jī)構(gòu)或者單位，人民法院不得代收代付”的規(guī)定看，鑒定費(fèi)用并非人民法院收取的費(fèi)用，也未明確鑒定費(fèi)為訴訟費(fèi)用；其次，保險(xiǎn)合同已明確規(guī)定被保險(xiǎn)人主張鑒定費(fèi)用應(yīng)事先征得保險(xiǎn)人的書(shū)面同意。鑒于大足醫(yī)院向某保險(xiǎn)公司主張鑒定費(fèi)并未滿足合同約定的相關(guān)條件，故本院對(duì)大足醫(yī)院的該請(qǐng)求不予支持。
針對(duì)第二個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，本院認(rèn)為，從本案訴爭(zhēng)保險(xiǎn)合同的規(guī)定看，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)每次事故的賠償限額為20萬(wàn)元，每次事故的免賠額為1000元或損失金額的5%,兩者以高者為準(zhǔn)。根據(jù)本案已查明的事實(shí)，大足醫(yī)院因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)而產(chǎn)生的損失金額為300244.25元（含鑒定費(fèi)9850元）。以大足醫(yī)院的損失金額290394.25元（已扣除鑒定費(fèi)9850元鑒定費(fèi)）作為保險(xiǎn)賠償款的計(jì)算基數(shù)，再考慮5%的免賠額度，即計(jì)算95%的賠償額度，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于合同約定的賠償限額20萬(wàn)元，故某保險(xiǎn)公司理應(yīng)按該賠償限額20萬(wàn)元向大足醫(yī)院賠償。一審法院以每次事故的賠償限額20萬(wàn)元作為損失基數(shù)，再計(jì)算95%的賠償額度，不符合雙方當(dāng)事人訂立合同的本意，故其關(guān)于某保險(xiǎn)公司應(yīng)向大足醫(yī)院支付19萬(wàn)元賠償款的結(jié)論錯(cuò)誤。
綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，但判處不當(dāng)，應(yīng)予糾正。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第四十四條、第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第三十條，最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條、第十三條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷重慶市大足區(qū)人民法院（2015）足法民初字第07585號(hào)民事判決；
二、由被上訴人某保險(xiǎn)公司于本判決送達(dá)之日起十日內(nèi)賠償上訴人重慶市大足區(qū)人民XX保險(xiǎn)金20萬(wàn)元；
三、駁回上訴人重慶市大足區(qū)人民XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)4448元，減半收取2224元，由上訴人重慶市大足區(qū)人民XX負(fù)擔(dān)74元，由被上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2150元;二審案件受理費(fèi)296.25元，由上訴人重慶市大足區(qū)人民XX負(fù)擔(dān)140.25元，由被上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)156元。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　張　毅
審　判　員　　顏　菲
代理審判員　　黃春燕
二〇一六年五月十一日
書(shū)　記　員　　張?zhí)煺?