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（2016）渝01民終601號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 重慶市第一中級(jí)人民法院 2016-05-11

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地重慶市渝中區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500000902834XXXX。
負(fù)責(zé)人周炯，經(jīng)理。
委托代理人吳建兵，女，滿族，該司員工，住重慶市巴南區(qū)。
被上訴人（原審原告）重慶市大足區(qū)人民XX，住所地重慶市大足區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼12500111450666XXXX。
法定代表人席家莊，院長(zhǎng)。
委托代理人李秀梅，女，漢族，該院職工,住重慶市大足區(qū)。
上訴人與被上訴人重慶市大足區(qū)人民XX（下稱大足醫(yī)院）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，重慶市大足區(qū)人民法院于2015年11月13日作出（2015）足法民初字第07586號(hào)民事判決，某保險(xiǎn)公司對(duì)該判決不服，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理本案，并于2015年4月19日進(jìn)行了詢問(wèn)。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
大足醫(yī)院在一審中訴稱：2014年2月，大足醫(yī)院與某保險(xiǎn)公司簽訂了醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)合同，保單號(hào)為ACXXX6114214Q000004L，約定大足醫(yī)院發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2014年12月，大足醫(yī)院發(fā)生保險(xiǎn)事故，即龍怒醫(yī)療糾紛，患方于2015年2月向大足醫(yī)院提出索賠要求，大足醫(yī)院于2015年2月4日進(jìn)行保險(xiǎn)事故報(bào)案，報(bào)案號(hào)為DCXXX6114215Q000003。患者于2015年6月21日經(jīng)治無(wú)效死亡，2015年6月23日在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解下大足醫(yī)院與患方達(dá)成協(xié)議，大足醫(yī)院賠償患方人民幣128304.84元。2015年7月22日，某保險(xiǎn)公司簽收了大足醫(yī)院按其要求提供的理賠材料。2015年8月17日，某保險(xiǎn)公司的理賠人員找到大足醫(yī)院，要求與大足醫(yī)院簽訂對(duì)該保險(xiǎn)事故理賠10萬(wàn)元即理賠終結(jié)的協(xié)議書(shū)，大足醫(yī)院拒絕。2015年8月18日，某保險(xiǎn)公司理賠人員又到大足醫(yī)院處，退回了理賠材料并備注是由于大足醫(yī)院的理賠材料無(wú)醫(yī)療事故鑒定報(bào)告，但其備注無(wú)某保險(xiǎn)公司的蓋章，大足醫(yī)院要求某保險(xiǎn)公司出具拒賠通知書(shū)，某保險(xiǎn)公司拒絕。根據(jù)雙方約定，大足醫(yī)院已經(jīng)向某保險(xiǎn)公司提供了充分的理賠依據(jù)，某保險(xiǎn)公司以無(wú)醫(yī)療事故鑒定報(bào)告為由拒絕賠付。綜上所述，大足醫(yī)院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司的不及時(shí)賠付的行為違背了保險(xiǎn)合同的誠(chéng)信原則，侵犯了大足醫(yī)院的合法權(quán)益，依據(jù)《民事訴訟法》、《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，現(xiàn)起訴來(lái)院，請(qǐng)求該院判決：1、判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向大足醫(yī)院支付保險(xiǎn)金人民幣121889.6元；2、案件受理費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司在一審中辯稱：大足醫(yī)院在我公司投保屬實(shí)，保險(xiǎn)期間是2014年3月1日至2015年2月28日，每次事故賠償限額為20萬(wàn)元，每次事故免賠額或免賠率為5%或1000元，兩者以高者為準(zhǔn)，此次事故由于沒(méi)有鑒定，不能認(rèn)定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，所以不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，且保險(xiǎn)合同第七條第四款約定了超過(guò)1萬(wàn)元的保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人與患者自行協(xié)商達(dá)成協(xié)議的，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償，因此我公司不應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
一審法院經(jīng)審理查明：2014年2月27日，大足醫(yī)院與某保險(xiǎn)公司簽訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任險(xiǎn)投保單，保險(xiǎn)單號(hào)為ACXXX6114214Q000004L，該保險(xiǎn)單載明：保險(xiǎn)期間自2014年3月1日零時(shí)起至2015年2月28日二十四時(shí)止；累計(jì)賠償限額100萬(wàn)元；每次事故賠償限額20萬(wàn)元；每次事故免賠額為5%或1000元，兩者以高者為準(zhǔn)；總保費(fèi)570313.60元。
涉及該案的格式保險(xiǎn)合同載明：在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的保險(xiǎn)期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人及其醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因簽訂進(jìn)修協(xié)議而指派到被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的醫(yī)務(wù)人員）在從事與其資格相符的診療活動(dòng)中因過(guò)錯(cuò)行為××患者人身?yè)p害（含精神損害，下同），或者在從事與其資格相符的醫(yī)療過(guò)程中無(wú)過(guò)錯(cuò)行為，但發(fā)生了無(wú)法預(yù)料、不能防范的醫(yī)療意外××患者人身?yè)p害。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。另載明：保險(xiǎn)人的賠償以下列方式之一確定被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任：（三）重慶市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解。
2014年12月10日9時(shí)，患者龍怒因“左側(cè)胸痛5天”入住大足醫(yī)院胸心外科治療，入院時(shí)診斷為：1、左肺腫塊待查；2、慢性乙型病毒性肝炎。在住院期間，同時(shí)進(jìn)行了抗結(jié)核治療。患者于2014年12月25日15時(shí)出院，出院時(shí)診斷為：1、左肺感染性病變；2、慢性乙型病毒性肝炎；3、肝功能異常。2015年1月8日，患者在大足醫(yī)院的門診拿藥，大足醫(yī)院也開(kāi)具了抗結(jié)核的藥物繼續(xù)治療，導(dǎo)致患者肝衰竭再次入院，后又轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院治療。患者因大足醫(yī)院在治療中存在過(guò)錯(cuò)，于2015年2月向大足醫(yī)院提出索賠要求，大足醫(yī)院于2015年2月4日向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了保險(xiǎn)事故報(bào)案，報(bào)案號(hào)為DCXXX6114215Q000003。2015年6月21日，患者治療無(wú)效死亡，大足醫(yī)院于2015年6月23日與患方的家屬在重慶市××區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的主持下達(dá)成協(xié)議，協(xié)議約定由大足醫(yī)院一次性賠償患者家屬各種損失128304.84元。后大足醫(yī)院請(qǐng)求理賠未果，遂起訴至該院，請(qǐng)求該院判令某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向大足醫(yī)院支付保險(xiǎn)金121889.60元并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)為，大足醫(yī)院、某保險(xiǎn)公司對(duì)雙方簽訂的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同均無(wú)異議。大足醫(yī)院、某保險(xiǎn)公司訂立的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，其保險(xiǎn)合同中的條款對(duì)雙方均具有法律效力。本案保險(xiǎn)期間為2014年3月1日至2015年2月28日止，而醫(yī)療責(zé)任發(fā)生在2014年12月，尚在保險(xiǎn)期限內(nèi)，因此，大足醫(yī)院在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故，其承擔(dān)民事賠償責(zé)任后，保險(xiǎn)人應(yīng)依照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠償責(zé)任。雙方簽訂的保險(xiǎn)合同第二十九條第三款約定了重慶市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解可以作為保險(xiǎn)人賠償?shù)幕A(chǔ)，因此，大足醫(yī)院未經(jīng)鑒定，就與患者家屬在重慶市××區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的主持下達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，應(yīng)該作為理賠依據(jù)。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”某保險(xiǎn)公司認(rèn)為根據(jù)保險(xiǎn)合同第七條第四款責(zé)任免除的約定，大足醫(yī)院在治療過(guò)程中是否有過(guò)錯(cuò)還不能認(rèn)定，而大足醫(yī)院自行與患者達(dá)成協(xié)議，并且沒(méi)有某保險(xiǎn)公司的參與或通知某保險(xiǎn)公司，某保險(xiǎn)公司就不應(yīng)理賠的辯解理由，該院不予采納。依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條第二款、第十三條之規(guī)定，如果投保人簽字確認(rèn)的內(nèi)容僅為“保險(xiǎn)人已經(jīng)向投保人履行了對(duì)免責(zé)條款的明確說(shuō)明義務(wù)”，則尚不足以認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了明確說(shuō)明義務(wù)。投保人在“投保人聲明書(shū)”或“投保人聲明”欄等相關(guān)文書(shū)上確認(rèn)的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)包括其表示“對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果，均因保險(xiǎn)人的明確說(shuō)明已經(jīng)明了”等。因此，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為大足醫(yī)院已經(jīng)簽署了投保人聲明，某保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了告知義務(wù)的辯解理由，該院亦不予采納，某保險(xiǎn)公司理應(yīng)對(duì)大足醫(yī)院所承擔(dān)的民事賠償責(zé)任依照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠付責(zé)任。基于對(duì)前述的分析，該院認(rèn)為，大足醫(yī)院請(qǐng)求的保險(xiǎn)金未超過(guò)賠償限額，且已按保險(xiǎn)合同約定的免賠說(shuō)明扣除5%，故該院對(duì)大足醫(yī)院請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)賠償金121889.6元的訴訟請(qǐng)求，予以支持。據(jù)此,判決如下：由某保險(xiǎn)公司在本判決生效后十日內(nèi)賠償大足醫(yī)院保險(xiǎn)金121889.6元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)為1369元（已減半），由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司不服一審判決，提起上訴稱：一、本案所涉事故不屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，故保險(xiǎn)人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。從大足醫(yī)院提交的門診病歷可知，病人前期為長(zhǎng)期慢性肝炎、肝功能異常。大足醫(yī)院在治療肺部疾病時(shí)已經(jīng)注意到病人肝功能異常，并進(jìn)行了保肝治療，檢測(cè)顯示患者肝功能好轉(zhuǎn)，出院時(shí)醫(yī)院為患者開(kāi)了保肝藥、復(fù)查肝功、停用抗結(jié)核藥物。從目前證據(jù)來(lái)看無(wú)直接證據(jù)表明使用抗結(jié)核藥物加劇了病人肝功能異常。二、即便此案屬于保險(xiǎn)事故，對(duì)于病人的死亡，大足醫(yī)院也不應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，且大足醫(yī)院未舉證證明其賠付的金額構(gòu)成。大足醫(yī)院在一審中提供的8000元收條的真實(shí)性無(wú)法核實(shí)。投保單中的“投保人提示和投保人聲明”載明的“本人已收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說(shuō)明和提示完全理解，沒(méi)有異議，申請(qǐng)投保”有大足醫(yī)院的蓋章，保險(xiǎn)免責(zé)條款的字體加黑加粗顯示，某保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款已盡到提示說(shuō)明義務(wù)。一審?fù)徶校笞汜t(yī)院將該條款作為證據(jù)舉示說(shuō)明其已注意到該條款。綜上，某保險(xiǎn)公司請(qǐng)求二審法院撤銷一審判決，駁回大足醫(yī)院的訴訟請(qǐng)求，判令大足醫(yī)院承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
大足醫(yī)院辯稱：一、根據(jù)合同約定，本案所涉的事故屬于某保險(xiǎn)公司承保的保險(xiǎn)事故，事故損失屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。二、該保險(xiǎn)理賠案患者死亡所產(chǎn)生的總損失，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)本案所涉金額，某保險(xiǎn)公司并未承擔(dān)全部責(zé)任。本保險(xiǎn)單是經(jīng)紀(jì)公司送到大足醫(yī)院處簽訂的，保險(xiǎn)人并未直接對(duì)被保險(xiǎn)人作出過(guò)任何說(shuō)明。大足醫(yī)院每次處理糾紛之前都通知了某保險(xiǎn)公司，只是某保險(xiǎn)公司從來(lái)沒(méi)有參與糾紛的實(shí)際處理。本案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，大足醫(yī)院也組織專家進(jìn)行了分析評(píng)估，如本保險(xiǎn)事故所涉及的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛依訴訟程序解決，那某保險(xiǎn)公司須賠償至最高限額。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，大足醫(yī)院與患方進(jìn)行協(xié)商處理并無(wú)不當(dāng)。綜上所述，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審中，本院查明的事實(shí)與一審查明的一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要為：一、大足醫(yī)院是否因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)而致保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任事故發(fā)生。二、大足醫(yī)院訴請(qǐng)賠付的損失有無(wú)充分依據(jù)。
針對(duì)第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，某保險(xiǎn)公司以大足醫(yī)院在為患者治療肺部疾病時(shí)已注意到病人肝功能異常，對(duì)患者進(jìn)行了保肝治療，并在患者出院時(shí)告知其停用抗結(jié)核病藥物為由認(rèn)為大足醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行了謹(jǐn)慎治療，并無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，故保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故并未發(fā)生。對(duì)此，本院認(rèn)為，從大足醫(yī)院在患者第一次住院治療出院時(shí)，告知患者停服抗結(jié)核病藥物的事實(shí)看，大足醫(yī)院對(duì)患有××的患者繼續(xù)服用抗結(jié)核病藥物的危害是明知的，但根據(jù)患者出院后不久，大足醫(yī)院門診又收治該患者，并醫(yī)囑其服用抗結(jié)核病藥物，在繼續(xù)服用該藥物一段時(shí)間后，患者病情加重，隨即向大足醫(yī)院提出醫(yī)療過(guò)錯(cuò)索賠的事實(shí)，本院認(rèn)為，大足醫(yī)院對(duì)該患者的診治并不謹(jǐn)慎，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)最終導(dǎo)致了保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任事故發(fā)生。某保險(xiǎn)公司所謂大足醫(yī)院對(duì)患者使用抗結(jié)核病藥物不會(huì)加重病人肝功能異常，大足醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的說(shuō)法并無(wú)證據(jù)證明，本院不予采納。
針對(duì)第二個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，本院認(rèn)為，大足醫(yī)院與患者家屬在重慶市××區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的主持下達(dá)成的賠償協(xié)議書(shū)，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，應(yīng)當(dāng)作為理賠依據(jù)。至于某保險(xiǎn)公司提出大足醫(yī)院與患者家屬達(dá)成的賠償金額雖為128304.84元，但實(shí)際轉(zhuǎn)賬為12萬(wàn)元，其余8304.84元沒(méi)有支付憑證的問(wèn)題，本院認(rèn)為，患者家屬與大足醫(yī)院達(dá)成的賠償協(xié)議書(shū)中明確的賠付金額為128304.84元，患者家屬出具的收條也載明收到轉(zhuǎn)賬12萬(wàn)元和現(xiàn)金8304.84元。大足醫(yī)院認(rèn)為患者家屬并未收到8304.84元現(xiàn)金并無(wú)證據(jù)予以反駁，故本院不予認(rèn)定。鑒于大足醫(yī)院訴請(qǐng)的損失賠償金121889.6元，已按保險(xiǎn)合同約定的免賠額度扣除了5%，且并未超過(guò)每次事故的賠償限額20萬(wàn)元，故某保險(xiǎn)公司理應(yīng)向大足醫(yī)院賠償121889.6元。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，一審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2738元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　張　毅
審　判　員　　顏　菲
代理審判員　　黃春燕
二〇一六年五月十一日
書(shū)　記　員　　張?zhí)煺?