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（2015）自民三終字第97號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 自貢市中級(jí)人民法院 2015-07-03

上訴人（原審原告）郭XX，男，漢族。
委托代理人李斌（系上訴人所在社區(qū)推薦），男，漢族。
被上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地四川省成都市武侯區(qū)、2樓。
負(fù)責(zé)人杜世奇，該公司總經(jīng)理。
委托代理人胡曉安，男，漢族，中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司自貢中心支公司職員。
上訴人郭XX因與被上訴人意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省自貢市自流井區(qū)人民法院（2015）自流民初字第258號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年6月18日受理后，依法組成合議庭于2015年7月14日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人郭XX及其委托代理人李斌，被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人胡曉安到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明，郭XX通過(guò)四川志遠(yuǎn)保險(xiǎn)代理有限公司自貢分公司的員工陳潔向某保險(xiǎn)公司投保中華吉祥如意激活卡，并交納保費(fèi)100元。之后某保險(xiǎn)公司向郭XX送交的激活卡載明的保險(xiǎn)時(shí)間為2014年3月8日至2015年3月7日，意外傷害保險(xiǎn)金額100000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額10000元、意外住院補(bǔ)貼5400元。該卡載明的保險(xiǎn)條款第五條約定，在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、殘疾或燒燙傷的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金……釋義4.意外傷害指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因?qū)е律眢w受到的傷害……
郭XX于2014年3月24日至4月4日、6月5日至6月17日在自貢市第一人民醫(yī)院住院治療，第一次出院診斷為：右眼角膜炎，第二次出院診斷為：右眼角膜潰瘍。兩次出院病情證明書(shū)載明：患者因“右眼紅、痛2＋月，復(fù)發(fā)加重2＋天”入院。郭XX于2014年7月7日至17日在成都愛(ài)迪眼科醫(yī)院住院治療，出院診斷為：右眼真菌性角膜潰瘍穿孔。出院病情證明書(shū)載明：患者因“右眼紅、異物感、伴視力下降5＋月”入院。經(jīng)郭XX委托，自貢聯(lián)立司法鑒定中心2014年8月26日作出司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，內(nèi)容為：郭XX右眼失明評(píng)定為四級(jí)傷殘。因索賠未果，致郭XX提起訴訟，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付殘疾賠償金70000元、醫(yī)療費(fèi)10000元、住院補(bǔ)貼5400元及該款項(xiàng)自2014年4月23日起至某保險(xiǎn)公司支付止按銀行同期貸款利率計(jì)算的利息，某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
原審法院認(rèn)為，郭XX訴請(qǐng)的理由與其提交的出院病情證明書(shū)載明的病因不相符，且其提交的證據(jù)不能證實(shí)其訴請(qǐng)符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害的釋義，故其訴請(qǐng)，不予支持。
據(jù)此，原審法院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：駁回郭XX的訴訟請(qǐng)求。本案受理費(fèi)收取943.75元，由郭XX負(fù)擔(dān)。
宣判后，郭XX不服，向本院提起上訴稱(chēng)：一審認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)撤銷(xiāo)原判，依法改判。1.原審認(rèn)為“原告舉示的證據(jù)2中關(guān)于其受傷經(jīng)過(guò)的情況與其自身舉示的出院病情證明書(shū)中載明的內(nèi)容不相符”沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。上訴人舉示的證據(jù)2《外傷原因調(diào)查證明》，村委會(huì)、鎮(zhèn)政府及其他相關(guān)部門(mén)的證明，三位證人看見(jiàn)上訴人意外受傷的出庭證言，足以證明上訴人右眼失明系意外所致。出院病情證明書(shū)的記載右眼失明原因沒(méi)有排除意外所致，被上訴人也沒(méi)有證據(jù)證明兩者“不相符”，沒(méi)有醫(yī)院公章、沒(méi)有上訴人簽名、沒(méi)有關(guān)于“非意外”的描述，“出院診斷”不能證明上訴人右眼失明“非意外”所致。2.原審認(rèn)為“原告訴請(qǐng)的理由與其提交的出院病情證明書(shū)載明的病因不相符，且其提交的證據(jù)不能證實(shí)其訴請(qǐng)符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害的釋義”與事實(shí)和法律相悖。上訴人訴請(qǐng)的理由“意外傷殘”與出院病情證明書(shū)載明的病因并不矛盾，上訴人提交的證據(jù)足以證明上訴人右眼失明符合意外傷害，不符合責(zé)任免除情形。何況，被上訴人并沒(méi)有對(duì)意外傷害的釋義條款盡到投保時(shí)提交條款并說(shuō)明的義務(wù)，該條款對(duì)上訴人沒(méi)有約束力。被上訴人對(duì)于意外傷害釋義“非疾病的”屬于保險(xiǎn)法19條規(guī)定的無(wú)效條款。3.上訴人盡到了保險(xiǎn)法22條“及時(shí)通知”和23條提供“所能提供”的證明和材料的義務(wù)。對(duì)于“意外”，上訴人依據(jù)新華字典、現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典的解釋“意外，就是意料之外，多指不幸的事情”，而被上訴人擅自擬定“非疾病的”，應(yīng)該使用保險(xiǎn)法和合同法的“不利解釋原則”作出有利于上訴人的解釋。故請(qǐng)求撤銷(xiāo)原判；判決被上訴人給付殘疾賠償金70000元及利息，給付意外醫(yī)療費(fèi)10000元及利息，給付住院補(bǔ)貼4500元及利息；由被上訴人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)。
被上訴人某保險(xiǎn)公司在二審?fù)徶写疝q稱(chēng)：上訴人在被上訴人處購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)屬于意外傷害險(xiǎn)，在一審當(dāng)中上訴人自己提供的證據(jù)證明右眼系角膜炎，屬于疾病，所以被上訴人認(rèn)為上訴人的上訴理由不充分。上訴人購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)單屬于卡式保險(xiǎn)單，上面載明了保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任，其中依據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，“除外”條款的字體有加粗加黑提示，因此上訴人認(rèn)為被上訴人沒(méi)有盡到明確說(shuō)明義務(wù)不成立。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求維持原判。
在二審期間，被上訴人未向本院提交其二審新的證據(jù)。上訴人向本院提交以下8組新證據(jù)：
1.自貢市第一人民醫(yī)院醫(yī)教科的《證明》和診治被保險(xiǎn)人郭XX右眼的眼科主任醫(yī)師李爽樂(lè)、主治醫(yī)生張宏艷、主治醫(yī)師吳小梅、主治醫(yī)師李濤的《證明》，擬證明2014年3月24日郭XX到自貢一醫(yī)院就診角膜炎，系外來(lái)原因、異物所致。
2.沿灘區(qū)永安鎮(zhèn)前進(jìn)村村委會(huì)《證明》，擬證明郭XX右眼2014年3月意外受傷。
3.臨床（病情）鑒定，擬證明郭XX右眼因意外受傷所致失明。
4.自貢市第一人民醫(yī)院《病情簡(jiǎn)介》，擬證明郭XX2014年3月24日入住醫(yī)院稱(chēng)瓦片沙粒飛進(jìn)右眼致右眼疼痛、紅腫，經(jīng)檢查，已經(jīng)導(dǎo)致角膜炎和角膜潰瘍，后來(lái)出現(xiàn)角膜穿孔。
5.自貢市第一人民醫(yī)院《病情簡(jiǎn)介》，擬證明2014年3月“被沙粒濺入右眼過(guò)程屬實(shí)”。
6.目擊證人王安德和郭終銘的《證明》，擬再次證明“看見(jiàn)瓦片沙粒飛進(jìn)郭XX右眼，致疼痛、紅腫”。
7.目擊證人余華琴《證明》，擬證明“看見(jiàn)瓦片沙粒飛進(jìn)郭XX右眼，致疼痛、紅腫”。
8.《角膜炎是怎樣引起的》，擬證明角膜炎是因角膜外傷，細(xì)菌及病毒侵入角膜引起的炎癥。
在本院指定的舉證期限內(nèi)，上訴人申請(qǐng)證人黃述明、孔繁彬出庭作證。黃述明、孔繁彬出庭作證稱(chēng)親眼見(jiàn)到半截瓦片落下打到郭XX右眼，當(dāng)場(chǎng)流血。
經(jīng)質(zhì)證，被上訴人對(duì)上訴人二審提交的證據(jù)以及證人的證言的質(zhì)證意見(jiàn)為：上訴人在自貢市第一人民醫(yī)院住院時(shí)間是在2014年3月至4月期間，第1-5組證據(jù)出具的時(shí)間均為2015年4月，且上訴人及其委托代理人均無(wú)法辨認(rèn)《病情鑒定》和《病情簡(jiǎn)介》上醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的文字內(nèi)容即向法院提交，對(duì)1-5組證據(jù)的真實(shí)性有異議。在一審?fù)徶袃擅C人均表示未親眼見(jiàn)到瓦片砸到郭XX，在二審提交的《證明》中又表明系親眼所見(jiàn)。證人證言前后矛盾，對(duì)第6組證據(jù)的真實(shí)性不予認(rèn)可。二審中余華琴未出庭質(zhì)證，對(duì)第7組證據(jù)的真實(shí)性不予認(rèn)可。第8組證據(jù)內(nèi)容系網(wǎng)上下載的普通打印資料，僅能作為一項(xiàng)參考資料，不能作為證據(jù)采用。
對(duì)上訴人二審提交的證據(jù)，本院認(rèn)證如下：證據(jù)1、2、4、5應(yīng)屬證人證言，按規(guī)定，證人應(yīng)出庭作證，且其內(nèi)容與《住院病人出院病情證明書(shū)》的記載不符，故不予采信；證據(jù)3，只是對(duì)郭XX病情的鑒定，并未證明郭XX右眼失明的原因，故不予采信；證據(jù)6，因王安德、郭仲銘已在一審中出庭作證，故其證言不屬于二審新的證據(jù)，故不予采信；證據(jù)7屬于證人證言，因證人未出庭作證，故不予采信；證據(jù)8系對(duì)角膜炎的介紹，與本案案件事實(shí)無(wú)關(guān)，故不予采信；對(duì)證人黃述明、孔繁彬證言，因其陳述與郭XX本人陳述以及《住院病人出院病情證明書(shū)》的記載矛盾，故不予采信。
本院審理查明：郭XX于2014年3月通過(guò)四川志遠(yuǎn)保險(xiǎn)代理有限公司自貢分公司的員工陳潔向某保險(xiǎn)公司投保中華吉祥如意激活卡，由陳潔代為激活，約一周后將保險(xiǎn)激活卡交予郭XX，激活卡載明的保險(xiǎn)時(shí)間為2014年3月8日至2015年3月7日，意外傷害保險(xiǎn)金額100000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額10000元、意外住院補(bǔ)貼5400元。該卡載明的保險(xiǎn)條款第五條約定，在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、殘疾或燒燙傷的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金……釋義4.意外傷害指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因?qū)е律眢w受到的傷害……
郭XX2014年3月24日至4月4日在自貢市第一人民醫(yī)院住院治療，出院診斷為：右眼角膜炎，診療小結(jié)載明：患者因“右眼紅、痛2＋月，復(fù)發(fā)加重2＋天”入院。郭XX6月5日至6月17日在自貢市第一人民醫(yī)院住院治療，出院診斷為：右眼角膜潰瘍。診療小結(jié)載明：患者因“右眼紅、痛3＋月，復(fù)發(fā)加重2＋天第二次”入院。郭XX2014年7月7日至17日在成都愛(ài)迪眼科醫(yī)院住院治療，出院診斷為：右眼真菌性角膜潰瘍穿孔。診療小結(jié)載明：患者因“右眼紅、異物感、伴視力下降5＋月”入院。經(jīng)郭XX委托，自貢聯(lián)立司法鑒定中心2014年8月26日作出司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，內(nèi)容為：郭XX右眼失明評(píng)定為四級(jí)傷殘。
另查明，郭XX自述事發(fā)兩個(gè)月前其右眼紅、疼痛。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：郭XX的右眼失明是否屬于保險(xiǎn)事故。
郭XX于2014年3月通過(guò)四川志遠(yuǎn)保險(xiǎn)代理有限公司自貢分公司的員工陳潔向某保險(xiǎn)公司投保中華吉祥如意激活卡，由陳潔代為激活，約一周后將保險(xiǎn)激活卡交予郭XX，現(xiàn)郭XX以意外傷害保險(xiǎn)提起訴訟，此表明郭XX對(duì)案涉保險(xiǎn)合同的認(rèn)可，郭XX、某保險(xiǎn)公司之間的意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)系成立，即某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)賠付的條件是意外傷害。意外傷害是指因意外導(dǎo)致身體受到傷害的事件，常用于保險(xiǎn)業(yè)。按照保險(xiǎn)業(yè)的常見(jiàn)定義，意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。“意外傷害”具有特定的含義，它包含意外和傷害兩層含義，兩者缺一不可。“意外”是就被保險(xiǎn)人的主觀狀態(tài)而言的，指?jìng)κ录陌l(fā)生是被保險(xiǎn)人事先沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到的，或者違背被保險(xiǎn)人主觀意愿的。“傷害”則是指人的身體受到侵害的客觀事實(shí)。在案涉保險(xiǎn)條款中也對(duì)“意外傷害”的含義界定為外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因?qū)е律眢w受到的傷害。此釋義并非免責(zé)條款，照通常理解，也不會(huì)產(chǎn)生兩種以上的理解。故案涉保險(xiǎn)條款“意外傷害”的釋義適用于本案保險(xiǎn)事故的認(rèn)定。
在本案中，郭XX主張其右眼失明系意外傷害所致，但其提交的自貢市第一人民醫(yī)院《住院病人病情證明書(shū)》、成都愛(ài)迪眼科醫(yī)院《住院病人病情證明書(shū)》均載明其右眼紅、痛發(fā)生在2014年3月23日前，并無(wú)右眼被瓦片擊打的記載，而在通常情況下，病人為及時(shí)治療自身疾病，其在看病就醫(yī)時(shí)向醫(yī)生的陳述是客觀真實(shí)的；且在二審?fù)徶校鵛X亦承認(rèn)其在事發(fā)兩個(gè)月前右眼紅腫、疼痛，故可認(rèn)定郭XX于2014年3月24日到自貢市第一人民醫(yī)院住院治療是治療舊疾。由于郭XX自身疾病導(dǎo)致其右眼失明，此為人體內(nèi)部生理故障結(jié)果，不屬于意外傷害，故某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。雖然郭XX向法院提交了證人證言、自貢市沿灘區(qū)新農(nóng)合參合農(nóng)民外傷原因調(diào)查證明、病情簡(jiǎn)介等證據(jù)，但有的證人先陳述是親眼看見(jiàn)后陳述為聽(tīng)見(jiàn)，有的證人陳述看見(jiàn)半截瓦片從三四米高墜下?lián)糁泄鵛X右眼導(dǎo)致出血，而郭XX陳述只是紅腫，證人前后的陳述、證人與當(dāng)事人的陳述相互矛盾；且在郭XX二審提交的病情簡(jiǎn)介中病史、現(xiàn)病史描述為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼紅痛，自貢市第一人民醫(yī)院《住院病人出院病情證明書(shū)》中入院查體中也無(wú)外傷記載，故郭XX提交的事后補(bǔ)開(kāi)的病情簡(jiǎn)介不能證明其因意外傷害住院治療。郭XX提交的證人證言、自貢市沿灘區(qū)新農(nóng)合參合農(nóng)民外傷原因調(diào)查證明、病情簡(jiǎn)介等證據(jù)，尚不足以證明其右眼失明是意外傷害所致。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條的規(guī)定，郭XX應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。
綜上，上訴人郭XX的上訴理由不能成立，本院不予支持。原判認(rèn)定事實(shí)基本清楚，判決結(jié)果正確，依法予以維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費(fèi)1886元，由上訴人郭XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　李寧川
代理審判員　　鄧　秋
代理審判員　　楊勝果
二〇一五年七月三十日
書(shū)　記　員　　明　月