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（2015）自民三終字第97號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 自貢市中級人民法院 2015-07-03

上訴人（原審原告）郭XX，男，漢族。
委托代理人李斌（系上訴人所在社區(qū)推薦），男，漢族。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地四川省成都市武侯區(qū)、2樓。
負責人杜世奇，該公司總經(jīng)理。
委托代理人胡曉安，男，漢族，中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司自貢中心支公司職員。
上訴人郭XX因與被上訴人意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省自貢市自流井區(qū)人民法院（2015）自流民初字第258號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年6月18日受理后，依法組成合議庭于2015年7月14日公開開庭審理了本案。上訴人郭XX及其委托代理人李斌，被上訴人某保險公司的委托代理人胡曉安到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明，郭XX通過四川志遠保險代理有限公司自貢分公司的員工陳潔向某保險公司投保中華吉祥如意激活卡，并交納保費100元。之后某保險公司向郭XX送交的激活卡載明的保險時間為2014年3月8日至2015年3月7日，意外傷害保險金額100000元、意外醫(yī)療保險金額10000元、意外住院補貼5400元。該卡載明的保險條款第五條約定，在保險期間，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故、殘疾或燒燙傷的，保險人依照下列約定給付保險金……釋義4.意外傷害指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的的客觀事件為直接且單獨的原因?qū)е律眢w受到的傷害……
郭XX于2014年3月24日至4月4日、6月5日至6月17日在自貢市第一人民醫(yī)院住院治療，第一次出院診斷為：右眼角膜炎，第二次出院診斷為：右眼角膜潰瘍。兩次出院病情證明書載明：患者因“右眼紅、痛2＋月，復發(fā)加重2＋天”入院。郭XX于2014年7月7日至17日在成都愛迪眼科醫(yī)院住院治療，出院診斷為：右眼真菌性角膜潰瘍穿孔。出院病情證明書載明：患者因“右眼紅、異物感、伴視力下降5＋月”入院。經(jīng)郭XX委托，自貢聯(lián)立司法鑒定中心2014年8月26日作出司法鑒定意見書，內(nèi)容為：郭XX右眼失明評定為四級傷殘。因索賠未果，致郭XX提起訴訟，請求判令某保險公司支付殘疾賠償金70000元、醫(yī)療費10000元、住院補貼5400元及該款項自2014年4月23日起至某保險公司支付止按銀行同期貸款利率計算的利息，某保險公司承擔本案訴訟費。
原審法院認為，郭XX訴請的理由與其提交的出院病情證明書載明的病因不相符，且其提交的證據(jù)不能證實其訴請符合保險條款中關(guān)于意外傷害的釋義，故其訴請，不予支持。
據(jù)此，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：駁回郭XX的訴訟請求。本案受理費收取943.75元，由郭XX負擔。
宣判后，郭XX不服，向本院提起上訴稱：一審認定事實不清，適用法律錯誤，應當撤銷原判，依法改判。1.原審認為“原告舉示的證據(jù)2中關(guān)于其受傷經(jīng)過的情況與其自身舉示的出院病情證明書中載明的內(nèi)容不相符”沒有事實和法律依據(jù)。上訴人舉示的證據(jù)2《外傷原因調(diào)查證明》，村委會、鎮(zhèn)政府及其他相關(guān)部門的證明，三位證人看見上訴人意外受傷的出庭證言，足以證明上訴人右眼失明系意外所致。出院病情證明書的記載右眼失明原因沒有排除意外所致，被上訴人也沒有證據(jù)證明兩者“不相符”，沒有醫(yī)院公章、沒有上訴人簽名、沒有關(guān)于“非意外”的描述，“出院診斷”不能證明上訴人右眼失明“非意外”所致。2.原審認為“原告訴請的理由與其提交的出院病情證明書載明的病因不相符，且其提交的證據(jù)不能證實其訴請符合保險條款中關(guān)于意外傷害的釋義”與事實和法律相悖。上訴人訴請的理由“意外傷殘”與出院病情證明書載明的病因并不矛盾，上訴人提交的證據(jù)足以證明上訴人右眼失明符合意外傷害，不符合責任免除情形。何況，被上訴人并沒有對意外傷害的釋義條款盡到投保時提交條款并說明的義務，該條款對上訴人沒有約束力。被上訴人對于意外傷害釋義“非疾病的”屬于保險法19條規(guī)定的無效條款。3.上訴人盡到了保險法22條“及時通知”和23條提供“所能提供”的證明和材料的義務。對于“意外”，上訴人依據(jù)新華字典、現(xiàn)代漢語詞典的解釋“意外，就是意料之外，多指不幸的事情”，而被上訴人擅自擬定“非疾病的”，應該使用保險法和合同法的“不利解釋原則”作出有利于上訴人的解釋。故請求撤銷原判；判決被上訴人給付殘疾賠償金70000元及利息，給付意外醫(yī)療費10000元及利息，給付住院補貼4500元及利息；由被上訴人承擔一、二審訴訟費。
被上訴人某保險公司在二審庭審中答辯稱：上訴人在被上訴人處購買的保險屬于意外傷害險，在一審當中上訴人自己提供的證據(jù)證明右眼系角膜炎，屬于疾病，所以被上訴人認為上訴人的上訴理由不充分。上訴人購買的保險單屬于卡式保險單，上面載明了保險責任和除外責任，其中依據(jù)保險法的規(guī)定，“除外”條款的字體有加粗加黑提示，因此上訴人認為被上訴人沒有盡到明確說明義務不成立。一審認定事實清楚，適用法律正確，請求維持原判。
在二審期間，被上訴人未向本院提交其二審新的證據(jù)。上訴人向本院提交以下8組新證據(jù)：
1.自貢市第一人民醫(yī)院醫(yī)教科的《證明》和診治被保險人郭XX右眼的眼科主任醫(yī)師李爽樂、主治醫(yī)生張宏艷、主治醫(yī)師吳小梅、主治醫(yī)師李濤的《證明》，擬證明2014年3月24日郭XX到自貢一醫(yī)院就診角膜炎，系外來原因、異物所致。
2.沿灘區(qū)永安鎮(zhèn)前進村村委會《證明》，擬證明郭XX右眼2014年3月意外受傷。
3.臨床（病情）鑒定，擬證明郭XX右眼因意外受傷所致失明。
4.自貢市第一人民醫(yī)院《病情簡介》，擬證明郭XX2014年3月24日入住醫(yī)院稱瓦片沙粒飛進右眼致右眼疼痛、紅腫，經(jīng)檢查，已經(jīng)導致角膜炎和角膜潰瘍，后來出現(xiàn)角膜穿孔。
5.自貢市第一人民醫(yī)院《病情簡介》，擬證明2014年3月“被沙粒濺入右眼過程屬實”。
6.目擊證人王安德和郭終銘的《證明》，擬再次證明“看見瓦片沙粒飛進郭XX右眼，致疼痛、紅腫”。
7.目擊證人余華琴《證明》，擬證明“看見瓦片沙粒飛進郭XX右眼，致疼痛、紅腫”。
8.《角膜炎是怎樣引起的》，擬證明角膜炎是因角膜外傷，細菌及病毒侵入角膜引起的炎癥。
在本院指定的舉證期限內(nèi)，上訴人申請證人黃述明、孔繁彬出庭作證。黃述明、孔繁彬出庭作證稱親眼見到半截瓦片落下打到郭XX右眼，當場流血。
經(jīng)質(zhì)證，被上訴人對上訴人二審提交的證據(jù)以及證人的證言的質(zhì)證意見為：上訴人在自貢市第一人民醫(yī)院住院時間是在2014年3月至4月期間，第1-5組證據(jù)出具的時間均為2015年4月，且上訴人及其委托代理人均無法辨認《病情鑒定》和《病情簡介》上醫(yī)生書寫的文字內(nèi)容即向法院提交，對1-5組證據(jù)的真實性有異議。在一審庭審中兩名證人均表示未親眼見到瓦片砸到郭XX，在二審提交的《證明》中又表明系親眼所見。證人證言前后矛盾，對第6組證據(jù)的真實性不予認可。二審中余華琴未出庭質(zhì)證，對第7組證據(jù)的真實性不予認可。第8組證據(jù)內(nèi)容系網(wǎng)上下載的普通打印資料，僅能作為一項參考資料，不能作為證據(jù)采用。
對上訴人二審提交的證據(jù)，本院認證如下：證據(jù)1、2、4、5應屬證人證言，按規(guī)定，證人應出庭作證，且其內(nèi)容與《住院病人出院病情證明書》的記載不符，故不予采信；證據(jù)3，只是對郭XX病情的鑒定，并未證明郭XX右眼失明的原因，故不予采信；證據(jù)6，因王安德、郭仲銘已在一審中出庭作證，故其證言不屬于二審新的證據(jù)，故不予采信；證據(jù)7屬于證人證言，因證人未出庭作證，故不予采信；證據(jù)8系對角膜炎的介紹，與本案案件事實無關(guān)，故不予采信；對證人黃述明、孔繁彬證言，因其陳述與郭XX本人陳述以及《住院病人出院病情證明書》的記載矛盾，故不予采信。
本院審理查明：郭XX于2014年3月通過四川志遠保險代理有限公司自貢分公司的員工陳潔向某保險公司投保中華吉祥如意激活卡，由陳潔代為激活，約一周后將保險激活卡交予郭XX，激活卡載明的保險時間為2014年3月8日至2015年3月7日，意外傷害保險金額100000元、意外醫(yī)療保險金額10000元、意外住院補貼5400元。該卡載明的保險條款第五條約定，在保險期間，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故、殘疾或燒燙傷的，保險人依照下列約定給付保險金……釋義4.意外傷害指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的的客觀事件為直接且單獨的原因?qū)е律眢w受到的傷害……
郭XX2014年3月24日至4月4日在自貢市第一人民醫(yī)院住院治療，出院診斷為：右眼角膜炎，診療小結(jié)載明：患者因“右眼紅、痛2＋月，復發(fā)加重2＋天”入院。郭XX6月5日至6月17日在自貢市第一人民醫(yī)院住院治療，出院診斷為：右眼角膜潰瘍。診療小結(jié)載明：患者因“右眼紅、痛3＋月，復發(fā)加重2＋天第二次”入院。郭XX2014年7月7日至17日在成都愛迪眼科醫(yī)院住院治療，出院診斷為：右眼真菌性角膜潰瘍穿孔。診療小結(jié)載明：患者因“右眼紅、異物感、伴視力下降5＋月”入院。經(jīng)郭XX委托，自貢聯(lián)立司法鑒定中心2014年8月26日作出司法鑒定意見書，內(nèi)容為：郭XX右眼失明評定為四級傷殘。
另查明，郭XX自述事發(fā)兩個月前其右眼紅、疼痛。
本院認為，本案爭議焦點為：郭XX的右眼失明是否屬于保險事故。
郭XX于2014年3月通過四川志遠保險代理有限公司自貢分公司的員工陳潔向某保險公司投保中華吉祥如意激活卡，由陳潔代為激活，約一周后將保險激活卡交予郭XX，現(xiàn)郭XX以意外傷害保險提起訴訟，此表明郭XX對案涉保險合同的認可，郭XX、某保險公司之間的意外傷害保險合同關(guān)系成立，即某保險公司保險賠付的條件是意外傷害。意外傷害是指因意外導致身體受到傷害的事件，常用于保險業(yè)。按照保險業(yè)的常見定義，意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。“意外傷害”具有特定的含義，它包含意外和傷害兩層含義，兩者缺一不可。“意外”是就被保險人的主觀狀態(tài)而言的，指傷害事件的發(fā)生是被保險人事先沒有預見到的，或者違背被保險人主觀意愿的。“傷害”則是指人的身體受到侵害的客觀事實。在案涉保險條款中也對“意外傷害”的含義界定為外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的的客觀事件為直接且單獨的原因?qū)е律眢w受到的傷害。此釋義并非免責條款，照通常理解，也不會產(chǎn)生兩種以上的理解。故案涉保險條款“意外傷害”的釋義適用于本案保險事故的認定。
在本案中，郭XX主張其右眼失明系意外傷害所致，但其提交的自貢市第一人民醫(yī)院《住院病人病情證明書》、成都愛迪眼科醫(yī)院《住院病人病情證明書》均載明其右眼紅、痛發(fā)生在2014年3月23日前，并無右眼被瓦片擊打的記載，而在通常情況下，病人為及時治療自身疾病，其在看病就醫(yī)時向醫(yī)生的陳述是客觀真實的；且在二審庭審中，郭XX亦承認其在事發(fā)兩個月前右眼紅腫、疼痛，故可認定郭XX于2014年3月24日到自貢市第一人民醫(yī)院住院治療是治療舊疾。由于郭XX自身疾病導致其右眼失明，此為人體內(nèi)部生理故障結(jié)果，不屬于意外傷害，故某保險公司不應承擔保險賠償責任。雖然郭XX向法院提交了證人證言、自貢市沿灘區(qū)新農(nóng)合參合農(nóng)民外傷原因調(diào)查證明、病情簡介等證據(jù)，但有的證人先陳述是親眼看見后陳述為聽見，有的證人陳述看見半截瓦片從三四米高墜下?lián)糁泄鵛X右眼導致出血，而郭XX陳述只是紅腫，證人前后的陳述、證人與當事人的陳述相互矛盾；且在郭XX二審提交的病情簡介中病史、現(xiàn)病史描述為無明顯誘因出現(xiàn)右眼紅痛，自貢市第一人民醫(yī)院《住院病人出院病情證明書》中入院查體中也無外傷記載，故郭XX提交的事后補開的病情簡介不能證明其因意外傷害住院治療。郭XX提交的證人證言、自貢市沿灘區(qū)新農(nóng)合參合農(nóng)民外傷原因調(diào)查證明、病情簡介等證據(jù)，尚不足以證明其右眼失明是意外傷害所致。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條的規(guī)定，郭XX應承擔舉證不能的后果。
綜上，上訴人郭XX的上訴理由不能成立，本院不予支持。原判認定事實基本清楚，判決結(jié)果正確，依法予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費1886元，由上訴人郭XX負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　李寧川
代理審判員　　鄧　秋
代理審判員　　楊勝果
二〇一五年七月三十日
書　記　員　　明　月