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（2016）浙01民終5486號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 杭州市中級人民法院 2016-10-25

上訴人（原審原告）浙江鑫冉建設(shè)有限公司，住所地建德市洋溪街道洋溪社區(qū)。
法定代表人李雄圖，董事長。
委托代理人朱紅泉，浙江憲梓律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地建德市，現(xiàn)所在地建德市新安江街道新安東路252-256、258-260號樓上一層。
負(fù)責(zé)人楊潔，經(jīng)理。
委托代理人皮猷猛，男，中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司杭州市中心支公司職員。
原審第三人周文生，男，漢族，住建德市。
上訴人浙江鑫冉建設(shè)有限公司(以下簡稱鑫冉建設(shè)公司)因與被上訴人、原審第三人周文生意外傷害保險合同糾紛一案，不服建德市人民法院（2015）杭建民初字第1078號民事判決，向本院提出上訴。本院于2016年8月31日受理后，依法組成合議庭進行審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院認(rèn)定，2014年6月，鑫冉建設(shè)公司向某保險公司投保了“建筑施工人員團體意外傷害保險”，每人保險金額為人民幣150000元，另外還投保了“建筑施工人員團體意外醫(yī)療保險”，每人保險金額為人民幣30000元，保險期間為2014年6月19日至2015年6月18日。保險合同約定：“被保險人因遭受意外傷害事故……因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘程度之一者，保險人按照該標(biāo)準(zhǔn)所列傷殘程度對應(yīng)的保險金給付比例乘以本保險合同載明的保險金額給付傷殘保險金”。投保單“特別約定”欄載有：“對被保險人在事故中所支出的必要的、合理的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人每次扣除人民幣200元免賠后，按80%的比例進行賠償”。《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》前言載有：“本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了人身保險傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法，人身保險傷殘程度分一至十級，保險金的給付比例分為100%-10%”。2014年9月14日，鑫冉建設(shè)公司員工周文生在工地施工時，從二樓摔到一樓而受傷，造成胸12、腰4椎體壓縮性骨折、右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折等傷。經(jīng)杭州華碩司法鑒定所鑒定，評定為人體損傷九級傷殘，誤工期限150日，護理期限60日，營養(yǎng)期限90日。2015年8月10日，經(jīng)建德市洋溪街道人民調(diào)解委員會調(diào)解，鑫冉建設(shè)公司與周文生達(dá)成協(xié)議，約定由鑫冉建設(shè)公司一次性賠償周文生人身損害費人民幣110000元，并明確由鑫冉建設(shè)公司向保險公司理賠。后鑫冉建設(shè)公司將理賠資料提交給某保險公司，但某保險公司拒絕賠付。鑫冉建設(shè)公司訴至原審法院，請求判令某保險公司賠償保險金人民幣110000元。審理中，第三人周文生的傷情經(jīng)司法鑒定，綜合評定為人身保險九級傷殘。審理中，某保險公司表示同意賠償傷殘賠償金人民幣30000元，醫(yī)藥費扣除醫(yī)保外用藥和非傷用藥費用外，再扣除200元后按照80%賠付。
原審法院認(rèn)為，鑫冉建設(shè)公司向某保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，某保險公司表示同意，雙方建立了保險合同關(guān)系。鑫冉建設(shè)公司的員工周文生在工地施工時受到意外傷害，某保險公司即應(yīng)按照保險合同的約定賠付保險金。現(xiàn)某保險公司已向周文生支付相應(yīng)賠償款后，且周文生也明確表示由鑫冉建設(shè)公司理賠保險金，對鑫冉建設(shè)公司的申請理賠的主體資格，某保險公司也無異議，至此，鑫冉建設(shè)公司享有了向某保險公司理賠保險金的權(quán)利。根據(jù)保險合同的約定及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》前言內(nèi)容，本次事故造成第三人周文生九級傷殘，殘疾賠償金為保險金額（150000元）的20%即人民幣30000元。根據(jù)投保單的“特別約定”，周文生花費醫(yī)療費人民幣12900.28元，扣除非醫(yī)保用藥費用、非傷用藥費用及社保已報銷的費用后為9446.20元，該款扣除200元后，按80%計算為人民幣7396.96元。上述款項，某保險公司應(yīng)作出賠付。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第二十三條之規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效后十日內(nèi)支付浙江鑫冉建設(shè)有限公司保險金人民幣37396.96元。二、駁回浙江鑫冉建設(shè)有限公司其他訴訟請求。案件受理費減半收取1250元，由浙江鑫冉建設(shè)有限公司負(fù)擔(dān)883元，由某保險公司負(fù)擔(dān)367元。當(dāng)事人在判決書生效后十五日內(nèi)到原審法院辦理訴訟費用結(jié)算手續(xù)，逾期不交納應(yīng)負(fù)擔(dān)的訴訟費用的，依法強制執(zhí)行。當(dāng)事人如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
宣判后，鑫冉建設(shè)公司不服該判決，向本院提出上訴稱：一、一審判決認(rèn)定被上訴人履行了免責(zé)條款的說明義務(wù)并將保險條款等交付上訴人的事實證據(jù)不足。l、上訴人已在一審?fù)徶猩暾埩藘蓚€證人到庭作證，證明被上訴人在訂立保險合同時并沒有向上訴人對免責(zé)條款作出過說明或解釋，也未將相應(yīng)的保險條款及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》和投保單等書面保險材料交付給上訴人的事實；同時也證明被上訴人呈交法庭的《投保單》上所蓋的上訴人公章的過程：是應(yīng)被上訴人保險代理人要求并將公章交予其加蓋而形成。而從另一方面，該《投保單》僅有加蓋公章并無負(fù)責(zé)人簽字，及其它材料均無上訴人公章，也進一步印證了證人證言的真實性。況且，鑒于保險事務(wù)的專業(yè)性及保險公司地位的優(yōu)越性，保險法無論從條文及法理，均賦予保險公司更大責(zé)任，更嚴(yán)格的注意義務(wù)，證據(jù)審核更為審慎。故，一審判決以《投保單》上加蓋上訴人公章，進而認(rèn)定證明力大于證人證言，顯屬不當(dāng)。2、一審判決認(rèn)定被上訴人業(yè)已將保險條款及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》等交付上訴人，與事實不符。上訴人至一審?fù)徢拔丛盏竭^被上訴人任何保險條款等書面資料。二、一審判決適用法律不當(dāng)。l、一審判決認(rèn)為本案傷殘賠償金為人民幣30000元，顯屬適用法律錯誤。原審判決以保險合同約定及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，認(rèn)為本案周文生的傷殘賠償金為保險金額15萬元的20％即3萬元，顯屬錯誤。首先、該保險條款及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》在整個保險合同商洽過程中既未向上訴人出示過，也未向上訴人宣講過，更未對免責(zé)條款進行說明或解釋。其次、保險條款及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》對本案所涉?zhèn)麣埍ｋU的保險責(zé)任及理保的文字，并未加粗加黑以作特別提示。最后、對保險條款第5條(二)第一款“……如第一百八十日治療仍未結(jié)束的，按照第一百八十日的身體情況進行傷殘鑒定，并據(jù)此給付傷殘保險會”，上訴人理解為應(yīng)當(dāng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》進行相應(yīng)賠償，而如此理解亦與第5條第一款“……且各項保險金之和不超過本保險合同載明的保險金額”相一致。否則，依一審判決，該條款沒有任何的實際意義，實際保險賠償金永遠(yuǎn)也不可能會超過保險金額。退一步言之，雙方對該條款的理解有分歧，有兩種以上的意義或解釋，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。2、一審判決對醫(yī)療費用的判定也屬不當(dāng)。被上訴人并未就醫(yī)療費用的免責(zé)條款向上訴人作說明或提示，因此，一審判決以投保單的“特別約定”而作出了相應(yīng)判定，顯屬不當(dāng)。上訴人一審訴訟請求中的醫(yī)療費用并未超過1萬元。綜上，請求撤銷一審判決，依法改判，支持上訴人對被上訴人的一審全部訴訟請求。
被上訴人某保險公司辯稱：一審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，根據(jù)保險條款作出的判決合法。
原審第三人周文生在法定期限內(nèi)未作書面答辯。
二審中各當(dāng)事人均未向本院提供新的證據(jù)。
本院經(jīng)審理認(rèn)定的事實與原審法院認(rèn)定事實一致。
本院認(rèn)為：上訴人鑫冉建設(shè)公司提出投保單上的其公司的公章系由某保險公司的保險代理人加蓋，且某保險公司未盡免責(zé)條款說明義務(wù)，未交付保險條款、投保單等材料的主張，一審中鑫冉建設(shè)公司申請了兩名證人出庭作證，該兩名證人均非案涉保險業(yè)務(wù)投保時的具體經(jīng)辦人員，其對于某保險公司是否就免責(zé)事項予以說明的陳述，不具有證明力，但其中證人翁某陳述投保單上鑫冉建設(shè)公司公章是其公司人員蓋具，證人吳某陳述在投保時就已拿到了保險條款。結(jié)合投保單“投保人聲明”欄上加蓋有鑫冉建設(shè)公司公章的客觀事實，應(yīng)認(rèn)定某保險公司已將保險條款交付鑫冉建設(shè)公司，并就免責(zé)事項履行了說明義務(wù)。上訴人鑫冉建設(shè)公司提出的上述理由本院不予采信。原審法院根據(jù)保險合同約定及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》計算周文生醫(yī)療費、傷殘賠償金，并無不當(dāng)。綜上，原審判決認(rèn)定事實清楚，實體處理正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1615元，由浙江鑫冉建設(shè)有限公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　周志軍
審　判　員　　韓　昱
代理審判員　　王　超
二〇一六年十月二十五日
書　記　員　　潘曉玲