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（2016）蘇09民終3676號 合同糾紛 二審 民事 鹽城市中級人民法院 2016-11-22

上訴人（原審被告）:某保險公司，住所地在江蘇省鹽城市。
負(fù)責(zé)人：朱XX，該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫XX，江蘇大直律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）:王X甲。
委托訴訟代理人：王X乙，鹽城市東城法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人王X甲保險合同糾紛一案，不服江蘇省鹽城市亭湖區(qū)人民法院（2016）蘇0902民初2808號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月1日立案后，依法組成合議庭于2016年10月20日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人孫XX和被上訴人王X甲的委托訴訟代理人王X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司上訴請求：請求二審法院撤銷一審判決，駁回被上訴人的起訴。一、二審訴訟費由被上訴人承擔(dān)。事實與理由：1、被上訴人主體資格不適格。江蘇鴻泰通建設(shè)工程有限公司（以下簡稱鴻泰通建設(shè)公司）向上訴人投保了雇主責(zé)任保險，雇主責(zé)任保險是在發(fā)生保險責(zé)任事故后，先由雇主向雇員賠償，再由雇主向保險公司索賠，保險公司沒有向雇員直接賠償?shù)牧x務(wù)，在雇主沒有向雇員賠償前，保險公司也不承擔(dān)賠償責(zé)任。對傷殘比例的判定無事實依據(jù)。2、投保人和被保險人在事故發(fā)生后都沒有在規(guī)定的時間內(nèi)向上訴人報案，按保險條款的約定，上訴人有權(quán)拒賠。3、訴訟費用不屬于事故的直接損失，保險公司不應(yīng)該賠償。4、不認(rèn)可評定的十級傷殘，應(yīng)當(dāng)依照2013年頒布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》來確定傷殘等級，但是被上訴人是按照職工工傷職業(yè)病致殘等級分級來評定的。另外，一審判決認(rèn)定的十級傷殘的給付比例為10%，沒有事實和法律依據(jù)。
被上訴人王X甲答辯稱：一審法院查明事實清楚，適用法律正確，請求維持原判。1、一審法院判決上訴人承擔(dān)保險金支付責(zé)任是依據(jù)《保險法》第六十五條第二款的規(guī)定。2、對于傷殘比例的確定，上訴人與被上訴人雇傭單位所簽訂的雇主責(zé)任險以及保險條款中都沒有約定依據(jù)何種鑒定標(biāo)準(zhǔn)，以及根據(jù)傷殘等級給付的比例，上訴人在請求雇主陳宜樓以及發(fā)包單位鴻泰通建設(shè)公司承擔(dān)賠償責(zé)任時依據(jù)職工工傷職業(yè)病致殘評定標(biāo)準(zhǔn)符合法律規(guī)定。對于上訴人的第四點上訴理由，第一，并不在法定期限內(nèi)提出上訴；第二，一審法院判決書中明確載明由于上訴人在雇主責(zé)任保險中沒有明確地約定給付比例，而是參照2013年度人身保險傷殘等級比例，即十級傷殘10%、九級傷殘20%，以此類推，并不是上訴人所稱的按照人身傷殘比例標(biāo)準(zhǔn)來確定傷殘等級。3、本次事故發(fā)生的事實已經(jīng)鹽城市鹽都區(qū)人民法院的判決書確認(rèn)，根據(jù)《保險法》的相關(guān)規(guī)定，沒有在法定期限內(nèi)報案，但是事實能夠確定，保險公司不得拒賠。4、本次訴訟是保險合同訴訟，因此訴訟費用應(yīng)該由敗訴方承擔(dān)。
王X甲向一審法院起訴請求：判令某保險公司賠償王X甲保險金79801.81元。
一審法院認(rèn)定事實：2014年5月5日，案外人鴻泰通建設(shè)公司向某保險公司投保建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任險，某保險公司向其簽發(fā)了保險單，該保險單載明：1、被保險人：陳宜樓。2、建筑工程項目所在地：大慶路南、小馬溝東。3、責(zé)任限額和免賠額：每次事故每人人身傷亡責(zé)任限額為50萬元，每次事故每人醫(yī)療費用免賠額為100元，每次事故每人醫(yī)療費用責(zé)任限額為5萬元，每次事故免賠額為100元。4、保險期間：自2014年5月6日0時起至2014年10月15日24時止。5、特別約定：工程名稱為主教堂、鐘樓、連廊建設(shè)工程。與該保險單對應(yīng)的《建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任保險條款》第三條、第二十四條、第二十五條分別規(guī)定：“在本保險期間內(nèi)，被保險人的雇員在本保險合同明細(xì)表中列明的區(qū)域范圍內(nèi)，從事與被保險人建筑安裝工程業(yè)務(wù)有關(guān)的工作時，因遭受意外事故或者患××致傷、致殘或死亡，依據(jù)中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的醫(yī)療費用及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人依據(jù)本保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償”、“被保險人給雇員造成損害，被保險人未向該雇員賠償?shù)模ｋU人不負(fù)責(zé)向被保險人賠償保險金”、“在保險期間內(nèi)，發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故時，對發(fā)生致傷、致殘或死亡的雇員按下列標(biāo)準(zhǔn)賠償：（一）死亡、永久喪失全部/部分工作能力：根據(jù)死亡或傷殘的程度，按相應(yīng)的每人人身傷亡責(zé)任限額的百分比進(jìn)行賠償；……”。
同年8月17日，王X甲在鴻泰通建設(shè)公司承建的、陳宜樓實際施工的鹽城市基督教堂工程工地從事鋼筋工工作時，從腳手架跌落受傷，先后被送至鹽城市××區(qū)大岡中心衛(wèi)生院、鹽城市第三人民醫(yī)院治療，共花去醫(yī)療費用7256.01元。
2016年1月5日，王X甲為賠償事宜，以陳宜樓和鴻泰通建設(shè)公司為被告，訴至鹽城市鹽都區(qū)人民法院。該院在審理期間，依法委托建湖縣人民醫(yī)院司法鑒定所對王X甲的傷殘等級等事項進(jìn)行鑒定，結(jié)論為：王X甲外傷致胸部損傷，構(gòu)成十級傷殘。同年2月29日，該院作出（2016）蘇0903號民初128號民事判決，判決：一、王X甲因受傷造成的醫(yī)療費用7256.01元、住院伙食補(bǔ)助費198元、營養(yǎng)費810元、護(hù)理費4800元、誤工費14496.25元、殘疾賠償金68692元、交通費500元、精神撫慰金3000元，計99752.26元，由陳宜樓賠償79801.81元（99752.26元*80%）。于生效后十日內(nèi)履行完畢。二、鴻泰通建設(shè)公司對上述債務(wù)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。該判決生效后，陳宜樓和鴻泰通建設(shè)公司均未履行義務(wù)，亦未向某保險公司主張賠償保險金。王X甲遂訴至法院。
一審法院認(rèn)為：1、保險合同關(guān)系及王X甲的主體資格問題。
某保險公司與鴻泰通建設(shè)公司簽訂的建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任保險合同是雙方真實意思表示，不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，對雙方均具有法律約束力。王X甲在涉案工地施工期間因遭受意外事故致殘，雇主應(yīng)當(dāng)賠償王X甲因該事故所致?lián)p失。因雇主未履行損害賠償義務(wù)，又怠于請求某保險公司賠償保險金，王X甲有權(quán)依法就某保險公司應(yīng)予賠償?shù)谋ｋU金直接向某保險公司主張。故王X甲的主體資格適格，某保險公司關(guān)于王X甲主體不適格、需要追加第三人以及被保險人未向王X甲賠償，某保險公司也不應(yīng)賠償?shù)霓q稱意見，法院均不予采信。
2、保險人應(yīng)承擔(dān)的保險金數(shù)額問題。根據(jù)鹽城市鹽都區(qū)人民法院（2016）蘇0903號民初128號民事判決書，雇主應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用為7256.01元*80%=5804.8元。王X甲于2014年受傷，并構(gòu)成十級傷殘，某保險公司應(yīng)依2013年頒布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的傷殘等級及其對應(yīng)的保險金給付比例給付傷殘保險金，十級給付比例為10%，故王X甲本可獲得的人身傷亡保險金為5萬元（50萬元*10%）、醫(yī)療費用為5804.8元。因保險單中約定“每次事故每人醫(yī)療費用免賠額為100元，每次事故免賠額為100元”，應(yīng)扣除免賠額200元，故某保險公司應(yīng)賠償?shù)谋ｋU金為55604.8元，該金額未超過雇主應(yīng)承擔(dān)的賠償數(shù)額，故某保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定直接向王X甲賠償保險金55604.8元。
3、關(guān)于某保險公司的其他辯稱意見。關(guān)于某保險公司辯稱的應(yīng)按十級傷殘1%的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償?shù)囊庖姟＝?jīng)查，涉案保險單和保險條款及當(dāng)事人向法院提交的其他證據(jù)均未明確規(guī)定保險金給付比例，某保險公司也未能提供充分證據(jù)證明其應(yīng)適用該標(biāo)準(zhǔn)對王X甲進(jìn)行賠償，故該辯解意見，法院不予采信。關(guān)于某保險公司辯稱的應(yīng)扣除醫(yī)療費用中15%的非醫(yī)保用藥部分的意見。保險合同是平等主體簽訂的關(guān)于被保險人發(fā)生保險事故如何進(jìn)行賠償?shù)扔嘘P(guān)事宜的合同，其內(nèi)容應(yīng)當(dāng)為當(dāng)事人所能履行，而醫(yī)院采用何種治療方案和使用何種藥物對傷者治療是投保人、被保險人或受益人無法控制的，也無法強(qiáng)制非保險合同當(dāng)事人的醫(yī)院履行使用非醫(yī)保用藥對傷者進(jìn)行治療的合同義務(wù)。醫(yī)院在治療傷者時，有權(quán)利采取合理的、必要的治療方案和藥物搶救傷者的生命和恢復(fù)傷者的××即使使用了非醫(yī)保用藥，也是旨在及時有效的治療傷者。故某保險公司的該辯稱，法院依法不能采信。
據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第五條、第六十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，一審法院判決：
某保險公司應(yīng)于判決生效之日起十日內(nèi)賠償王X甲保險金55604.8元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1800元，因適用簡易程序?qū)徖硪婪p半收取900元，由王X甲負(fù)擔(dān)300元，某保險公司負(fù)擔(dān)600元。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提供新證據(jù)。本院認(rèn)定，一審查明的事實有相應(yīng)的證據(jù)證實，對一審查明的事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：本案爭議焦點為，1、被上訴人訴訟主體是否適格；2、被上訴人的傷殘賠償金應(yīng)當(dāng)如何確定；3、上訴人是否因雇主未賠償以及未報案而享有拒賠的權(quán)利；4、訴訟費用如何承擔(dān)。第一，關(guān)于訴訟主體資格問題。本案是雇主責(zé)任險糾紛，根據(jù)《保險法》第六十五條第二款的規(guī)定，責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險金；被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。本案中，因被保險人陳宜樓作為雇主未履行損害賠償義務(wù)，又怠于向上訴人某保險公司請求賠償保險金，雇員王X甲在施工過程中遭受意外事故而受傷，有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向上訴人某保險公司請求賠償保險金，故被上訴人王X甲的訴訟主體資格適格。第二，關(guān)于傷殘賠償金標(biāo)準(zhǔn)問題。案涉保險條款第二十五條規(guī)定，對發(fā)生傷殘的雇員按相應(yīng)的人身傷亡責(zé)任限額的百分比進(jìn)行賠償。對此，保險人和投保人未明確約定具體的比例數(shù)額，而2013年版《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%。由于王X甲構(gòu)成十級傷殘，故一審法院按照10%的比例確定傷殘賠償金，具有相應(yīng)的依據(jù)。第三，關(guān)于上訴人的拒賠權(quán)利問題。雖然保險條款規(guī)定，被保險人給雇員造成損害，被保險人未向該雇員賠償?shù)模ｋU人不負(fù)責(zé)向被保險人賠償保險金。該規(guī)定是保險人針對被保險人的拒賠權(quán)利，而不是針對雇員的拒賠權(quán)利，王X甲作為雇員仍然有權(quán)依據(jù)《保險法》第六十五條第二款的規(guī)定向上訴人某保險公司主張權(quán)利。對于是否報案，《保險法》第二十一條規(guī)定，投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人；故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。本案事故的性質(zhì)、原因及被上訴人王X甲的損傷，已由生效判決查清，不存在無法確定的部分，故上訴人某保險公司仍然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第四，關(guān)于訴訟費用問題。根據(jù)《訴訟費用交納辦法》第二十九的規(guī)定，訴訟費用由敗訴方負(fù)擔(dān)，故一審法院判決確定由某保險公司負(fù)擔(dān)訴訟費用，符合該規(guī)定。綜上，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。原審法院判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費1800元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　周永軍
審　判　員　　張晨陽
代理審判員　　陳　嫻
二〇一六年十一月二十二日
書　記　員　　王　浩