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（2015）紅民長初字第661號 合同糾紛 一審 民事 遵義市紅花崗區人民法院 2015-12-04

原告重慶卡樂汽車運輸有限公司。住所地重慶市萬盛區。
法定代表人李剛，經理。
委托代理人秦彩云，貴州名城（桐梓）律師事務所律師。
被告某保險公司，住所地重慶市北部新區。
負責人朱凱，副總經理。
委托代理人張祎迅，重慶志和智律師事務所律師。
原告重慶卡樂汽車運輸有限公司（以下簡稱重慶卡樂公司）與被告保險合同糾紛一案，本院于2015年10月14日立案受理。依法由審判員戴繼紅適用簡易程序公開開庭進行審理。原告重慶卡樂公司的委托代理人秦彩云，被告某保險公司的委托代理人張祎迅到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告訴稱，2013年10月11日10時，掛靠我公司車主張啟剛駕駛渝BXXXXX號牌貨車，由新蒲鎮醫學院校區往中橋村方向行駛，當車行駛至新蒲鎮新龍大道與校園2號路交叉路口路段時，與張壽永無證駕駛的貴CXXXX號普通二輪摩托車相碰撞，造成摩托車駕駛員張壽永和乘車人楊廷林受傷，兩車受損的交通事故。該事故經遵義市公安局交通警察支隊新蒲大隊認定，張啟剛負本次事故全部責任，事故發生后，張壽永及楊廷林在醫院住院治療，我們為傷者張壽永墊付了醫療費54112.70元，為楊廷林墊付醫療費12598.50元，合計66711.20元。治療終結后二者向法院起訴賠償，兩次訴訟中我公司提出，請求將為張壽永和楊廷林墊付的醫療費一并解決，但法院未作處理。判決生效后，我公司到被告處理賠，要求其支付本該由保險公司支給兩個傷者的醫療費，但是被告并沒有足額將醫療費用支付給我公司，只支付了32530.49元，余下34180.71元未支付。經我公司與被告多次協商未果，為此，訴至法院，請求依法判決，被告支付我公司墊付的醫療費34180.71元；本案的訴訟費由被告承擔。
被告某保險公司辯稱，一、本案原告起訴要求支付醫療費，因醫療費并非由原告墊付，原告并未產生損失，根據合同的相對性和保險合同及條款的約定，原告作為被保險人不能要求我公司進行賠償；二、渝BXXXXX號車在我公司投保交強險及商業性50萬（未投保不計免陪），我公司按照合同約定扣除非醫保費用和20%的免賠額后進行了全額賠付，并非還沒有完全賠付；三、根據《保險法》的相關規定，針對保險人按照國家基本醫療保險的標準核對醫療費用的賠償金額以及免賠率條款，我公司已經盡到了法律所要求的提示義務，并且貴院作出（2014）紅民長初字第522號民事判決對此也進行查明并確認；四、保險人按照國家基本醫療保險的標準核對醫療費的賠償金額條例是保險合同雙方正式意思表示達成的合意，在合同中進行了明確約定，不違法法律法規的禁止性規定，合法有效。2015年12月1日施行的《保險法司法解釋三》第十九條“保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予以支持”，本案我公司申請對原告支出費用是否超過基本醫療保險同類醫療費用標準及比例進行鑒定。綜上，請求駁回原告的訴訟請求。
經審理查明，2013年10月11日10時30分，張啟剛駕駛渝BXXXXX號重型自卸貨車，由新蒲鎮醫學院校區往中橋村方向行駛，當車行駛至遵義市新蒲新區新龍大道與校園2號路交叉路口路段時，該車左側車體與張壽永駕駛的貴CXXXX號普通二輪摩托車前部車體碰撞，造成貴CXXXX號普通二輪摩托車駕駛員張壽永和乘車人楊廷林受傷及兩車受損的交通事故。該事故經遵義市公安局交通警察支隊新蒲大隊認定：張啟剛負本次事故全部責任。兩傷者住院期間的醫療費用，已由張啟剛為傷者張壽永墊付了54112.70元，為傷者楊廷林墊付了12123.7元，共計墊付了66236.4元。兩傷者的賠償已經本院（2014）紅民長初字522號、（2015）紅民長初字202號民事判決書予以確認。但未對張啟剛墊付的醫療費予以處理。原告向被告理賠，被告賠償了原告重慶卡樂公司32159.72元。原告以被告沒有足額賠償，提起訴訟，雙方釀成訴爭。
另查明，渝BXXXXX號重型自卸貨車系張啟剛實際所有，掛靠于原告重慶卡樂公司經營。該車向被告某保險公司投保了機動車交通事故責任強制保險和限額為500000元的機動車第三者責任險（未投保不計免陪）。本案中交通事故發生在保險有效期內。
以上事實，有營業執照、發票、費用清單、證明、保單2份、掛靠合同、償付表、（2014）紅民長初字522號、（2015）紅民長初字202號民事判決書、審核清單、投保確認書、投保單、保險條款等證據在卷佐證，本院根據上述證據以及雙方當事人的陳述，予以認定。
本院認為，原告就其掛靠的渝BXXXXX號重型自卸貨車車，向被告投保了機動車交通強制保險和機動車第三者責任險，被告予以承保并向原告出具保險單，故原告與被告保險合同關系依法成立并發生法律效力，雙方應依約行駛權利、履行義務。張啟剛駕駛渝BXXXXX號重型自卸貨車發生交通事故，該事故責任經交警部門認定，張啟剛負全部責任。張啟剛向受害方墊付了醫療費用66236.4元，被告作為事故車輛的保險人，應按照雙方當事人在涉案保險合同中的約定，依法向原告支付為受害方墊付的醫療費用。原告作為保險合同的相對人，具有訴訟主體資格。原告未投保“不計免陪附加險”，涉案保險合同約定的保險條款已明確駕駛人在事故中負全部責任的免賠率為20%，被告辯稱應扣除的免陪部分，符合保險合同約定，應予以支持。即66236.40元中扣除13247.28元，應當為52989.12元。同時扣除被告已經支付的32159.72元，被告還應當賠償原告20829.40元。但被告在支付原告32159.72元后，不再予以支付，根據《中華人民共和國合同法》第六十條“當事人應當按照約定全面履行自己的義務”及第一百零七條“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任”之規定，對于原告要求被告支付34180.71元的訴訟請求，本院部分予以支持。對于被告關于扣除非醫保用藥的辯解意見，雖然在保險條款中約定“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”，但是，被告對于該保險條款只是做出了提示，并未借上述內容向投保人作出明確說明，根據《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規定，該條款不產生法律效力。同時醫療機構根據專業診療確定對事故受害人所用藥物，在未有有效證據予以反駁的情況下，都應該認定為合理用藥，被告保險公司自行作出的《審核清單》，不能證明其所主張剔除的藥品或者費用不是治療所必需的，其應承擔舉證不能的不利后果。故被告提出非醫保部分費用應予以扣除的辯解理由，于法無據，本院不予采納。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十七條之規定，判決如下：
一、由被告某保險公司在本判決生效之日起十日內支付原告重慶卡樂汽車運輸有限公司墊付的醫療費20829.40元；
二、駁回原告重慶卡樂汽車運輸有限公司的其他訴訟請求。
案件受理費325元，由被告某保險公司承擔125元，原告重慶卡樂汽車運輸有限公司承擔100元。
如未按本判決指定的期間履行給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或者代表人的人數提出副本，上訴于貴州省遵義市中級人民法院。
本判決發生法律效力后，權利人可在判決書確定的履行期限屆滿之日起兩年內向本院申請執行，逾期則承擔相應的法律責任。
審判員戴繼紅
二〇一五年十二月四日
書記員張萍萍