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（2016）蘇06民終3670號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 南通市中級人民法院 2016-11-16

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地啟東市。
負(fù)責(zé)人：李XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：黃XX，該公司職員。
被上訴人（原審原告）：孫XX。
上訴人因與被上訴人孫XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服啟東市人民法院（2016）蘇0681民初4327號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年10月14日立案后，依法組成合議庭，因當(dāng)事人未提出新的事實(shí)、證據(jù)和理由，不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判。事實(shí)和理由：1、案涉保險條款第四條第（四）款約定，被保險人應(yīng)先向其他方請求給付或賠償。一審法院認(rèn)定該條款無效，但此前該院曾作出（2015）啟商初字第01192號民事判決確認(rèn)該條款為有效。2、案涉保險合同為費(fèi)用補(bǔ)償型保險，被保險人醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)在他處得到賠償或其自行放棄的部分，不應(yīng)再由保險人賠償。
孫XX答辯稱：1、保險條款第四條第（四）款減輕了保險人的責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定為無效。一審法院雖曾判決確認(rèn)該條款有效，但其判決效力層次較低，且我國并非判例法國家，在先判決不能作為定案的依據(jù)。2、案涉保險系人身保險，應(yīng)適用《保險法》第四十六條的規(guī)定，被保險人有選擇保險賠償和侵權(quán)賠償?shù)臋?quán)利，孫XX在交通事故賠償中所作的處理不能免除保險公司的責(zé)任。
孫XX向一審法院起訴請求：1、某保險公司給付保險賠償金2萬元；2、本案訴訟費(fèi)用由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年1月20日，啟東市福華玻纖隔板有限公司以孫XX等140名員工為被保險人向某保險公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險（2010版）和附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2010版）。保險合同約定，意外傷害保險每人保險金額為40萬元，醫(yī)療保險每人保險金額為2萬元，保險期間為2015年1月22日零時至2016年1月21日二十四時止。啟東市福華玻纖隔板有限公司繳納了保費(fèi)，簽收了投保單和保險條款，并在某保險公司保險合同送達(dá)簽收書上蓋章確認(rèn)保險公司已履行了關(guān)于保險合同所有內(nèi)容的明確說明義務(wù)，且投保人已經(jīng)將保險合同所有內(nèi)容告知了每一位被保險人。
2015年4月3日15時10分許，倪東美駕駛蘇F×××××號小型轎車至336省道啟東市惠萍鎮(zhèn)菜場西側(cè)路段時，與陳永兵駕駛的蘇F×××××號兩輪摩托車（后載孫XX）發(fā)生交通事故，致陳永兵、孫XX受傷，兩車受損。事故發(fā)生后，孫XX被送往啟東市人民醫(yī)院、啟東市中醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、中國人民解放軍七三一七六部隊醫(yī)院等地治療。2015年4月10日，啟東市公安局交通巡邏警察大隊作出事故責(zé)任認(rèn)定書，認(rèn)定倪東美負(fù)全部責(zé)任，陳永兵、孫XX在該起交通事故中不承擔(dān)責(zé)任。2015年11月26日，經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院司法鑒定所鑒定，孫XX傷情被評定為三級傷殘，與交通事故存在主要因果關(guān)系。
2015年9月23日，孫XX因上述交通事故將事故對方倪東美及對方保險公司訴至法院，一審法院經(jīng)過審理于2015年12月23日作出（2015）啟和民初字第00918號民事判決，判決確認(rèn)孫XX因本起事故發(fā)生損失費(fèi)用合計1147513.14元（其中醫(yī)療費(fèi)291242.12元、伙食補(bǔ)助費(fèi)1800元、營養(yǎng)費(fèi)1584元、護(hù)理費(fèi)256101.02元、誤工費(fèi)10250元、殘疾賠賠償金549536元、交通費(fèi)、住宿費(fèi)2000元、精神撫慰金35000元），保險公司在交強(qiáng)險、商業(yè)三者險范圍內(nèi)承擔(dān)1119500元，孫XX放棄對事故對方倪東美主張余款28013.14元賠償?shù)臋?quán)利。保險公司不服（2015）啟和民初字第00918號判決，上訴至南通市中級人民法院，南通市中級人民法院經(jīng)調(diào)解于2016年5月12日作出（2016）蘇06民終1423號民事調(diào)解書，調(diào)解書確認(rèn)了一審法院（2015）啟和民初字第00918號判決中的損失總額為1147513.14元，其中醫(yī)藥費(fèi)291242.12元，誤工費(fèi)10250元，經(jīng)調(diào)解孫XX要求保險公司賠付110萬元，其余予以放棄（其中5000元為誤工費(fèi)，其余為醫(yī)藥費(fèi)）。
另查明，2015年9月23日，孫XX因上述交通事故曾以意外傷害保險合同糾紛將永安財產(chǎn)保險股份有限公司南通中心支公司訴至一審法院。該案經(jīng)審理，于2015年12月18日作出（2015）啟商初字第01192號判決，關(guān)于醫(yī)藥費(fèi)部分因?qū)OXX尚未從他處確定賠償數(shù)額，故要求永安財產(chǎn)保險股份有限公司南通中心支公司理賠醫(yī)藥費(fèi)的條件尚未成就，對醫(yī)藥費(fèi)暫未予支持。孫XX可待醫(yī)藥費(fèi)理賠條件成就后另行主張。
再查明，附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2010版）第四條保險責(zé)任條款約定:“……（四）若被保險人的損失可從其他途徑或其他保險單獲得賠償?shù)模槐ｋU人應(yīng)先向其他方請求給付或者賠償，保險人可根據(jù)有關(guān)單位或保險單承保公司出具的相關(guān)單證或給付保險金證明，在本附加條款對應(yīng)的保險金額限額內(nèi)僅承擔(dān)被保險人除前述其他賠償額之外剩余部分的賠償責(zé)任。”
一審法院認(rèn)為，啟東市福華玻纖隔板有限公司為孫XX的利益與某保險公司訂立的保險合同，符合法律規(guī)定，合法有效。孫XX作為被保險人，依法享有保險利益；孫XX在保險期間遭受人身意外傷害，并構(gòu)成人身保險三級傷殘，屬于雙方約定的保險責(zé)任范圍，某保險公司應(yīng)按合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。本案爭議焦點(diǎn)為，孫XX放棄對案外人主張賠償?shù)臋?quán)利，永安財險啟東支公司是否仍需賠償附加意外傷害醫(yī)療保險下的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、××等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”即人身保險的被保險人或者受益人對第三者的損害賠償請求權(quán)不受被保險人或者受益人對保險人的保險金給付請求權(quán)的影響，不存在請求權(quán)行使順序問題。人身保險的被保險人或者受益人如果放棄要求第三者承擔(dān)責(zé)任，不影響其對保險人請求權(quán)的行使。案涉附加意外傷害醫(yī)療保險屬團(tuán)體人身意外傷害保險的附加保險，亦以被保險人遭受意外傷害事故為保險前提，故不應(yīng)適用保險法第六十一條對于財產(chǎn)保險合同的規(guī)定。案涉附加意外傷害醫(yī)療保險條款總則第三條明確，本保險適用醫(yī)療費(fèi)用損失補(bǔ)償原則，即被保險人通過任何途徑（包括本合同）所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額的總和以被保險人實(shí)際支出的、符合本保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、直接用于治療的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用為限。該補(bǔ)償型保險實(shí)質(zhì)在于填補(bǔ)被保險人遭受保險事故的醫(yī)療費(fèi)用損失，使其恢復(fù)到未出險前的狀況，這種醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償以被保險人的實(shí)際損失為限，旨在被保險人不能因保險賠償而獲得額外的經(jīng)濟(jì)利益。現(xiàn)孫XX遭受保險事故后，對醫(yī)療費(fèi)用部分，孫XX放棄保險公司應(yīng)付款為14500元，放棄事故對方倪東美應(yīng)付款為7109.815元（對倪東美放棄部分按比例計算：28013.14×291242.12/1147513.14），合計仍有21609.815元未予賠償，（2015）啟商初字第01192號民事判決書亦明確待理賠條件成就后可主張，故永安財險啟東支公司應(yīng)按合同約定在保險責(zé)任范圍內(nèi)全額予以賠付。對于保險責(zé)任第四條第（四）款約定的“若被保險人的損失可從其他途徑或其他保險單獲得賠償?shù)模槐ｋU人應(yīng)先向其他方請求給付或賠償”屬加重對方責(zé)任的格式條款，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條的規(guī)定，該條款無效。據(jù)此,依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第二條、第四十六條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋(二)》第十九條之規(guī)定，判決：某保險公司某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付孫XX理賠款2萬元等。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)，且對一審判決所認(rèn)定的事實(shí)無異議，本院對一審法院采信的證據(jù)以及據(jù)此認(rèn)定的案件事實(shí)予以確認(rèn)。
經(jīng)當(dāng)事人確認(rèn)，二審的爭議焦點(diǎn)為：案涉保險條款第四條第（四）款是否有效，某保險公司是否應(yīng)當(dāng)向?qū)OXX支付保險金
本院認(rèn)為，一審法院對案涉保險條款第四條第（四）款效力的認(rèn)定與該院已生效的判決不一致，但即便該條款有效，某保險公司仍然應(yīng)當(dāng)向?qū)OXX支付保險金。具體分析如下:
一、案涉保險系意外傷害醫(yī)療保險，其性質(zhì)仍為人身保險而非財產(chǎn)保險，故應(yīng)當(dāng)適用《保險法》第四十六條的規(guī)定，即被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、××等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。保險人在給付保險金后無權(quán)根據(jù)《保險法》第六十條第一款的規(guī)定向第三者追償。故孫XX放棄對第三者的部分賠償請求權(quán)不會產(chǎn)生影響某保險公司對第三者追償權(quán)的問題，在此方面，孫XX的放棄行為不構(gòu)成某保險公司免除保險責(zé)任的理由。
二、醫(yī)療保險的人身保險性質(zhì)不妨礙當(dāng)事人約定以費(fèi)用補(bǔ)償原則作為計算賠償金的方法。案涉保險條款第四條第（四）款約定被保險人應(yīng)當(dāng)先向他方請求給付或賠償，該約定有加重被保險人義務(wù)的嫌疑，但將其理解為保險人僅就被保險人未從他處獲得賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)部分給予補(bǔ)償亦無不可。醫(yī)療費(fèi)是被保險人的財產(chǎn)性損失，畢竟不同于身體損害，從多方獲得重復(fù)賠償不具有合理性，可以允許保險合同當(dāng)事人約定采用財產(chǎn)保險中的費(fèi)用補(bǔ)償原則，只對被保險人沒有從其他途徑取得賠償?shù)牟糠诌M(jìn)行保險理賠。故孫XX已經(jīng)從他方獲得賠償?shù)牟糠郑坏孟蚰潮ｋU公司重復(fù)要求賠償。
三、醫(yī)療保險因其人身保險性質(zhì)而不適用《保險法》第六十一條第一款，即被保險人并不因?yàn)榉艞墝λ秸埱筚r償?shù)臋?quán)利而喪失要求保險人給付保險金的權(quán)利。上述保險條款第四條第（四）款的文義并未表達(dá)保險人就被保險人放棄要求他方賠償?shù)牟糠置庳?zé)的意思。因此，孫XX根據(jù)該保險條款的約定，先行向他方請求賠償，未獲得賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)部分，即便是其放棄要求他方賠償，其在本案中要求某保險公司理賠，亦不違反案涉保險條款第四條第（四）款約定的費(fèi)用補(bǔ)償原則。孫XX未能獲賠的醫(yī)療費(fèi)超過保險金額，一審法院判令某保險公司支付2萬元保險金并無不當(dāng)。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由某保險公司。
本判決為終審判決。
審　判　長　　韓興娟
審　判　員　　蔡榮花
代理審判員　　陳燮峰
二〇一六年十一月十六日
書　記　員　　黃煜華