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（2016）蘇06民終3670號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 南通市中級人民法院 2016-11-16

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地啟東市。
負責人：李XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：黃XX，該公司職員。
被上訴人（原審原告）：孫XX。
上訴人因與被上訴人孫XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服啟東市人民法院（2016）蘇0681民初4327號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年10月14日立案后，依法組成合議庭，因當事人未提出新的事實、證據和理由，不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判。事實和理由：1、案涉保險條款第四條第（四）款約定，被保險人應先向其他方請求給付或賠償。一審法院認定該條款無效，但此前該院曾作出（2015）啟商初字第01192號民事判決確認該條款為有效。2、案涉保險合同為費用補償型保險，被保險人醫療費已經在他處得到賠償或其自行放棄的部分，不應再由保險人賠償。
孫XX答辯稱：1、保險條款第四條第（四）款減輕了保險人的責任，應認定為無效。一審法院雖曾判決確認該條款有效，但其判決效力層次較低，且我國并非判例法國家，在先判決不能作為定案的依據。2、案涉保險系人身保險，應適用《保險法》第四十六條的規定，被保險人有選擇保險賠償和侵權賠償的權利，孫XX在交通事故賠償中所作的處理不能免除保險公司的責任。
孫XX向一審法院起訴請求：1、某保險公司給付保險賠償金2萬元；2、本案訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2015年1月20日，啟東市福華玻纖隔板有限公司以孫XX等140名員工為被保險人向某保險公司投保了團體人身意外傷害保險（2010版）和附加意外傷害醫療保險條款（2010版）。保險合同約定，意外傷害保險每人保險金額為40萬元，醫療保險每人保險金額為2萬元，保險期間為2015年1月22日零時至2016年1月21日二十四時止。啟東市福華玻纖隔板有限公司繳納了保費，簽收了投保單和保險條款，并在某保險公司保險合同送達簽收書上蓋章確認保險公司已履行了關于保險合同所有內容的明確說明義務，且投保人已經將保險合同所有內容告知了每一位被保險人。
2015年4月3日15時10分許，倪東美駕駛蘇F×××××號小型轎車至336省道啟東市惠萍鎮菜場西側路段時，與陳永兵駕駛的蘇F×××××號兩輪摩托車（后載孫XX）發生交通事故，致陳永兵、孫XX受傷，兩車受損。事故發生后，孫XX被送往啟東市人民醫院、啟東市中醫院、上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院、中國人民解放軍七三一七六部隊醫院等地治療。2015年4月10日，啟東市公安局交通巡邏警察大隊作出事故責任認定書，認定倪東美負全部責任，陳永兵、孫XX在該起交通事故中不承擔責任。2015年11月26日，經南通大學附屬醫院司法鑒定所鑒定，孫XX傷情被評定為三級傷殘，與交通事故存在主要因果關系。
2015年9月23日，孫XX因上述交通事故將事故對方倪東美及對方保險公司訴至法院，一審法院經過審理于2015年12月23日作出（2015）啟和民初字第00918號民事判決，判決確認孫XX因本起事故發生損失費用合計1147513.14元（其中醫療費291242.12元、伙食補助費1800元、營養費1584元、護理費256101.02元、誤工費10250元、殘疾賠賠償金549536元、交通費、住宿費2000元、精神撫慰金35000元），保險公司在交強險、商業三者險范圍內承擔1119500元，孫XX放棄對事故對方倪東美主張余款28013.14元賠償的權利。保險公司不服（2015）啟和民初字第00918號判決，上訴至南通市中級人民法院，南通市中級人民法院經調解于2016年5月12日作出（2016）蘇06民終1423號民事調解書，調解書確認了一審法院（2015）啟和民初字第00918號判決中的損失總額為1147513.14元，其中醫藥費291242.12元，誤工費10250元，經調解孫XX要求保險公司賠付110萬元，其余予以放棄（其中5000元為誤工費，其余為醫藥費）。
另查明，2015年9月23日，孫XX因上述交通事故曾以意外傷害保險合同糾紛將永安財產保險股份有限公司南通中心支公司訴至一審法院。該案經審理，于2015年12月18日作出（2015）啟商初字第01192號判決，關于醫藥費部分因孫XX尚未從他處確定賠償數額，故要求永安財產保險股份有限公司南通中心支公司理賠醫藥費的條件尚未成就，對醫藥費暫未予支持。孫XX可待醫藥費理賠條件成就后另行主張。
再查明，附加意外傷害醫療保險條款（2010版）第四條保險責任條款約定:“……（四）若被保險人的損失可從其他途徑或其他保險單獲得賠償的，被保險人應先向其他方請求給付或者賠償，保險人可根據有關單位或保險單承保公司出具的相關單證或給付保險金證明，在本附加條款對應的保險金額限額內僅承擔被保險人除前述其他賠償額之外剩余部分的賠償責任?！?br>一審法院認為，啟東市福華玻纖隔板有限公司為孫XX的利益與某保險公司訂立的保險合同，符合法律規定，合法有效。孫XX作為被保險人，依法享有保險利益；孫XX在保險期間遭受人身意外傷害，并構成人身保險三級傷殘，屬于雙方約定的保險責任范圍，某保險公司應按合同約定承擔賠償責任。本案爭議焦點為，孫XX放棄對案外人主張賠償的權利，永安財險啟東支公司是否仍需賠償附加意外傷害醫療保險下的醫療費用根據《中華人民共和國保險法》第四十六條規定：“被保險人因第三者的行為而發生死亡、××等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！奔慈松肀ｋU的被保險人或者受益人對第三者的損害賠償請求權不受被保險人或者受益人對保險人的保險金給付請求權的影響，不存在請求權行使順序問題。人身保險的被保險人或者受益人如果放棄要求第三者承擔責任，不影響其對保險人請求權的行使。案涉附加意外傷害醫療保險屬團體人身意外傷害保險的附加保險，亦以被保險人遭受意外傷害事故為保險前提，故不應適用保險法第六十一條對于財產保險合同的規定。案涉附加意外傷害醫療保險條款總則第三條明確，本保險適用醫療費用損失補償原則，即被保險人通過任何途徑（包括本合同）所獲得的醫療費用補償金額的總和以被保險人實際支出的、符合本保險單簽發地社會醫療保險主管部門規定可報銷的、直接用于治療的、合理且必要的醫療費用為限。該補償型保險實質在于填補被保險人遭受保險事故的醫療費用損失，使其恢復到未出險前的狀況，這種醫療費用補償以被保險人的實際損失為限，旨在被保險人不能因保險賠償而獲得額外的經濟利益?，F孫XX遭受保險事故后，對醫療費用部分，孫XX放棄保險公司應付款為14500元，放棄事故對方倪東美應付款為7109.815元（對倪東美放棄部分按比例計算：28013.14×291242.12/1147513.14），合計仍有21609.815元未予賠償，（2015）啟商初字第01192號民事判決書亦明確待理賠條件成就后可主張，故永安財險啟東支公司應按合同約定在保險責任范圍內全額予以賠付。對于保險責任第四條第（四）款約定的“若被保險人的損失可從其他途徑或其他保險單獲得賠償的，被保險人應先向其他方請求給付或賠償”屬加重對方責任的格式條款，根據《中華人民共和國合同法》第四十條的規定，該條款無效。據此,依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第二條、第四十六條、《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(二)》第十九條之規定，判決：某保險公司某保險公司于本判決生效之日起十日內支付孫XX理賠款2萬元等。
二審中，當事人沒有提交新證據，且對一審判決所認定的事實無異議，本院對一審法院采信的證據以及據此認定的案件事實予以確認。
經當事人確認，二審的爭議焦點為：案涉保險條款第四條第（四）款是否有效，某保險公司是否應當向孫XX支付保險金
本院認為，一審法院對案涉保險條款第四條第（四）款效力的認定與該院已生效的判決不一致，但即便該條款有效，某保險公司仍然應當向孫XX支付保險金。具體分析如下:
一、案涉保險系意外傷害醫療保險，其性質仍為人身保險而非財產保險，故應當適用《保險法》第四十六條的規定，即被保險人因第三者的行為而發生死亡、××等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。保險人在給付保險金后無權根據《保險法》第六十條第一款的規定向第三者追償。故孫XX放棄對第三者的部分賠償請求權不會產生影響某保險公司對第三者追償權的問題，在此方面，孫XX的放棄行為不構成某保險公司免除保險責任的理由。
二、醫療保險的人身保險性質不妨礙當事人約定以費用補償原則作為計算賠償金的方法。案涉保險條款第四條第（四）款約定被保險人應當先向他方請求給付或賠償，該約定有加重被保險人義務的嫌疑，但將其理解為保險人僅就被保險人未從他處獲得賠償的醫療費部分給予補償亦無不可。醫療費是被保險人的財產性損失，畢竟不同于身體損害，從多方獲得重復賠償不具有合理性，可以允許保險合同當事人約定采用財產保險中的費用補償原則，只對被保險人沒有從其他途徑取得賠償的部分進行保險理賠。故孫XX已經從他方獲得賠償的部分，不得向某保險公司重復要求賠償。
三、醫療保險因其人身保險性質而不適用《保險法》第六十一條第一款，即被保險人并不因為放棄對他方請求賠償的權利而喪失要求保險人給付保險金的權利。上述保險條款第四條第（四）款的文義并未表達保險人就被保險人放棄要求他方賠償的部分免責的意思。因此，孫XX根據該保險條款的約定，先行向他方請求賠償，未獲得賠償的醫療費部分，即便是其放棄要求他方賠償，其在本案中要求某保險公司理賠，亦不違反案涉保險條款第四條第（四）款約定的費用補償原則。孫XX未能獲賠的醫療費超過保險金額，一審法院判令某保險公司支付2萬元保險金并無不當。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由某保險公司。
本判決為終審判決。
審　判　長　　韓興娟
審　判　員　　蔡榮花
代理審判員　　陳燮峰
二〇一六年十一月十六日
書　記　員　　黃煜華