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（2016）遼12民終5號 保險糾紛 二審 民事 鐵嶺市中級人民法院 2016-03-25

上訴人（原審原告）：李X甲，男，漢族，住遼寧省調兵山市。
委托代理人：張XX，系遼寧正業律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地北京市朝陽區。
負責人：李X，系該公司總經理。
委托代理人：李X乙，系該公司員工。
被上訴人（原審被告）：乙保險公司，住所地遼寧省鐵嶺市銀州區。
負責人：呂XX，系該公司經理。
上訴人李X甲與被上訴人中國人壽財產保險股份有限公司北京分公司、丙保險公司保險合同糾紛一案，不服遼寧省鐵嶺縣人民法院(2015)鐵縣民二初字第00002號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，由民二庭代理審判員周新蕊擔任審判長并主審本案，代理審判員宋格、李小瑩參加評議，于2016年1月4日公開開庭審理了本案。上訴人中國人壽財產保險股份有限公司北京分公司的委托代理人李X乙，被上訴人李X甲的委托代理人張XX到庭參加了訴訟。被上訴人丙保險公司經依法傳喚，未到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：李X甲分別于2013年4月11日、19日經他人介紹在鐵嶺縣蔡牛鎮蔡牛村購買了兩份國聯（北京）保險經紀有限公司保險電子商務站點專屬產品《連牛網—1星級會員》，每份支付價款147元，合計294元。該保險產品系團體人身意外傷害保險（主險為團體人身意外傷害保險，保額100000元；附加險為意外傷害醫療費用保險，保額10000元），保險期限為一年，由人壽北京分公司發行，保險人為該公司，由國聯（北京）保險經紀有限公司銷售給宏大保險銷售遼寧分公司，再由宏大保險銷售鐵嶺分公司銷售給李X甲，銷售人員交付李X甲會員手冊兩份。該會員手冊載明了保險責任、保險理賠、保單驗真、理賠簡要流程、連牛網提示等信息，其中連牛網提示告知：關于保險條款、理賠事宜、電子保單模版以及職業分類表，請登錄連牛網下載專區下載查詢。李X甲購買該保險后，由他人代為激活。宏大保險銷售鐵嶺分公司人員向李X甲銷售保險時，未提供書面的保險單及保險條款，亦未向李X甲重點提示免除保險人責任的條款并對該條款作出明確說明。原告未按提示登錄連牛網下載專區下載查詢相關事宜。涉案保險條款保險責任中關于給付殘疾保險金規定為：被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給附表》所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。
2013年6月3日，李X甲在自家干活時被石頭砸傷右前臂意外受傷，由宏大保險銷售鐵嶺分公司派員進行現場勘查并拍照，確認事故性質為意外事故。李X甲于當天到鐵嶺縣中心醫院（原鐵嶺縣第一醫院）住院治療，經診斷為右尺橈骨粉碎性骨折，住院58天后好轉出院，住院期間均為二級護理。李X甲出院后，經宏大保險銷售鐵嶺分公司獲得醫療費保險賠償20000元。2013年12月3日，經鐵嶺固侖司法鑒定所根據GBXXX67-2002條款參照4.9.9.h及4.10.10.h鑒定原告傷情為一處九級傷殘、一處十級傷殘。李X甲涉案意外事故發生在兩份保險期限內。現人壽北京分公司以李X甲傷殘等級未達到保險合同約定的傷殘等級為由，拒絕就殘疾賠償金、精神損害撫慰金、護理費、誤工費、交通費等向李X甲進行理賠。
原審法院認為，雙方爭議的實質問題是：涉案保險條款是否對原告具有法律約束力，該殘疾賠償金是否屬于涉案保險條款中免責條款所確定的情形，即是否符合民法關于免責提示情形。涉案保險產品屬性為保險電子產品，交付給李X甲的會員手冊已經明確告知其需登錄連牛網或撥打客服電話查詢、查驗保險條款、理賠事宜、電子保單模版等保險相關事宜。依據電子產品的屬性，李X甲于4月13日、19日購買兩份保險激活后即應登錄連牛網或撥打客服電話進行查詢、查驗，而其未予查詢、查驗，應屬李X甲放棄權利，視為對保險條款的默認，李X甲與人壽北京分公司成立了保險合同民事法律關系，據此，保險條款對李X甲產生了法律約束力。涉案保險條款對于殘疾賠償金明確約定在保險責任部分，而非免責條款部分，故該項保險賠償責任不屬于免責情形，只要李X甲殘疾程度符合了保險條款約定的情形，人壽北京分公司當然應予賠償，但李X甲未能提供充分確實的證據證明其殘疾程度已經達到保險條款約定的情形，現人壽北京分公司依保險條款就醫療費對李X甲賠付完畢。綜上。李X甲對人壽北京分公司主張的訴訟請求，無事實和法律依據，不予支持。
至于李X甲主張由宏大保險銷售鐵嶺分公司承擔連帶賠償責任一節，宏大保險銷售鐵嶺分公司作為一家依法取得營業執照，獲準經營遼寧省行政轄區內代理銷售保險產品業務，經中國人壽財保北京分公司授權代理銷售其保險產品、代其收取保險費并獲取傭金的保險代理機構，其性質為保險代理人，非該保險合同保險人，不具有理賠主體義務和責任，故對李X甲要求宏大保險銷售鐵嶺分公司連帶賠償其傷殘賠償金等損失的訴訟請求不予支持。據此，依據《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第二十三條之規定，判決如下：駁回李X甲的訴訟請求。案件受理費3015元、鑒定費1080元，共計4095元，由李X甲自行負擔。
李X甲不服原審法院上述民事判決，上訴稱：原審認定李X甲購買保險后，由他人代為激活，事實不清。激活是宏大公司的行為，李X甲作為一個農民，對電腦激活等行為不知情也不會，對保險理賠免責條款不清楚。《人身保險殘疾程序與保險金給付表》李X甲不知曉，被上訴人未履行免責條款的告知義務，也未進行解釋說明，應當全額賠付。一審認為李X甲激活保險后即應登陸連牛網撥打客服電話查驗和查詢，應屬放棄權利，顛倒了舉證責任。不能把不告知、不提示和解釋說明視為李X甲的默認。原審認定事實不清，舉證責任分配不清，適用法律錯誤。請求撤銷原判，判令賠償殘疾賠償金、誤工費、護理費等20萬元。訴訟費用由被上訴人承擔。
中國人壽答辯稱：上訴人的訴求，不是我公司的管理責任范圍，我方不應賠付。原判正確，應予維持。
原審法院查明的事實基本屬實。
另查明，二審中證人司偉玲出庭作證，司偉玲是該保險卡的銷售人員，證明是由宏大公司工作人員將保險卡激活后交給李X甲的。
本院認為：本案的爭議焦點：1、保險合同中有關保險責任第五條二項：“被保險人因遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付表》所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。”是否屬于免責條款；2、保險公司是否履行了明確說明義務。
關于保險合同中有關保險責任第五條二項是否屬于免責條款一節。根據最高人民法院《關于適用保險法若干問題的解釋（二）》第九條：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’之規定，保險合同第五條二項的比例賠付屬于免責條款的范疇，中國人壽應當明確說明。
關于中國人壽是否履行了明確說明義務一節。李X甲在宏大公司處購買了二份宏大公司代理銷售的電子商務專屬保險產品。對于該保險產品的激活過程及保險合同中的減輕及免除保險人責任的條款是否向李X甲解釋說明，應當由宏大公司承擔舉證責任。宏大公司和中國人壽均認可，該保險產品是由宏大公司代理銷售，所銷售的保險合同相對方為中國人壽和李X甲，代理銷售過程中產生的權利義務等應當由委托人中國人壽承擔。本案二審中證人司偉玲出庭作證，涉案保險卡由宏大公司工作人員代為激活后交付給李X甲，鑒于司偉玲為宏大公司向李X甲銷售中國人壽保險業務的經辦人，與中國人壽有利害關系，系作出的不利于中國人壽的證言可信度較高。宏大公司并未提供證據證明其就免責條款及傷殘比例表對李X甲進行提示或解釋說明，該免除或減輕保險公司責任的條款對李X甲不產生法律效力。本案為保險合同糾紛，李X甲投保了人身意外傷害保險，交納了保險費，現李X甲受到了意外傷害，發生了保險合同約定的保險事故，保險公司應該按照保險合同約定的保險金額進行理賠。原審法院判決認定事實基本清楚，適用法律不當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條一款（二）項之規定，判決如下：
一、撤銷遼寧省鐵嶺縣人民法院（2015）鐵縣民二初字第00002號民事判決書；
二、甲保險公司于本判決生效之日起10日內給付李X甲人身意外傷害保險理賠款二份共計20萬元；
三、駁回李X甲要求乙保險公司給付意外傷害理賠款的訴訟請求;
四、駁回李X甲的其他訴訟請求。
一審案件受理費3015元，鑒定費1080元；二審案件受理費3015元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 周新蕊
代理審判員 宋格
代理審判員 李小瑩
二〇一六年三月二十五日
書記員　彭　　　　　　　云　　　　　　　龍