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（2016）晉11民終1126、1127號 保險糾紛 二審 民事 呂梁市中級人民法院 2016-10-19

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地孝義市。
負責人：房XX，系該公司經理。
委托訴訟代理人：郭XX，山西省航宇律師事務所律師。
上訴人（原審被告、原審原告）：孝義市錦標混凝土有限公司，住所地山西省呂梁孝義市。
法定代表人：那XX，系該公司董事長。
委托訴訟代理人：許XX，山西前廣律師事務所律師。
被上訴人（原審原告、原審被告）:王甲。
委托訴訟代理人：楊X，山西仁睿成律師事務所律師。
上訴人某保險公司、孝義市錦標混凝土有限公司因與被上訴人王甲勞動爭議一案，不服孝義市人民法院(2015)孝民初字第2110、2146號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年8月1日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人郭XX、上訴人孝義市錦標混凝土有限公司的委托訴訟代理人許XX、被上訴人王甲及其委托訴訟代理人楊X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：依法撤銷原審，判決駁回被上訴人對上訴人的訴訟請求。事實與理由：原審判決認為被上訴人的損失包括一次性傷殘補助金、停工留薪期的工資，住院伙食補助費、停工留薪期的護理費、一次性醫療補助金和傷殘就業補助金、勞動能力鑒定費、交通費。原審被告孝義市錦標混凝土有限公司為王甲在上訴人處投保的意外傷害保險、醫療費保險限額為20000元，意外傷害、XX、燒傷給付保險金額40000元。根據上訴人與被保險人合同約定，被上訴人的損失內容與上訴人承保的內容賠償范圍不一致，超過了上訴人的保險賠償范圍，屬于認定錯誤。
王甲辯稱，被上訴人屬于在工作時受到意外傷害，該傷害符合意外傷害的范圍，保險公司應予以理賠。具體保險合同的內容被上訴人不清楚，保險公司賠付給了公司醫療費，公司已支付了被上訴人。
孝義市錦標混凝土有限公司辯稱，保險公司應當支付意外傷害保險金，錦標公司與保險公司簽訂意外團體傷害保險，其中意外死亡，身故XX燒傷給付4萬元，本案被上訴人王甲是在工作期間受到意外傷害，且構成傷殘，依法應享有該意外保險。
孝義市錦標混凝土有限公司上訴請求：一、撤銷一審判決的第一項并重新核算王甲的工傷保險金額；二、上訴費用由被上訴人承擔。事實與理由：1、一審判決采用了被上訴人王甲主張2200元進行計算與上訴人公司的實際工人工資1800存在差異，二審當中應予糾正。2、一審判決采用了山西省2013年度職工平均工資的60%，屬適用法律錯誤，應當適用呂梁市職工平均工資的60%計算。3、根據上訴人公司的規章制度，職工由于其自身原因導致的受傷，應承擔相應責任，本案中被上訴人王甲在清理皮帶時本人未盡安全導致其右胳膊受傷，其應承擔30%的責任。
王甲辯稱，1、其基本工資為2200元，加上補助每月工資不低于2700元（與廠長的錄音資料可證明），一審判決按平均工資2320元計算，已經對上訴人有利，但被上訴人為了不拖延時間，放棄上訴，認可了2320元的工資標準。2、被上訴人并非自己故意致傷，上訴人的規章制度與法律相沖突，沖突部分應無效。被上訴人無過錯，用人單位應承擔全部責任。3、一審認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法。從事發至今，上訴人為了逃避責任一拖再拖，拖延了兩年半時間，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
某保險公司辯稱，根據其與被保險人合同約定，被上訴人王甲的損失內容與其承保的內容賠償范圍不一致，超過了其的保險賠償范圍，其不應賠償。
王甲向一審法院起訴請求：1、要求被告孝義市錦標混凝土有限公司賠償原告工傷保險待遇135140元。2、訴訟費用由被告承擔。
孝義市錦標混凝土有限公司向一審法院起訴請求：1、不同意孝義市勞動爭議仲裁委員會作出的孝勞仲案裁字（2015）第22號仲裁裁決。2、重新核算被告王甲的工傷保險金數額。3、訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定事實：王甲經石玉山介紹于2014年3月24日到孝義市錦標混凝土有限公司從事皮帶工工作，雙方未簽訂勞動合同。2014年5月6日8時30分左右，王甲在清理皮帶時，不慎右胳膊被扭傷。事故發生后，王甲先后在孝義市人民醫院、介休市連福鎮顧氏中醫整骨醫院住院治療，同年5月30日出院，共住院24天。原告住院期間的醫療費均由被告孝義市錦標混凝土有限公司全部支付，并支付王甲3400元。2014年9月9日，經孝義市勞動爭議仲裁委員會仲裁，確認了原被告之間的勞動關系。2014年10月29日，孝義市勞動和社會保障局作出孝勞社工傷認（2014）021號決定書：認定原告所受傷害為工傷。2015年5月7日，呂梁市勞動能力鑒定中心作出20150035職工停工留薪期確認通知書：確認王甲的停工留薪期為4個月又24天。2015年6月2日，王甲因工傷保險待遇向孝義市勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請。2015年8月20日，山西省勞動能力鑒定委員會對原告的勞動能力作出勞鑒（2015）143號勞動能力再次鑒定結論書，鑒定結論為九級傷殘。2015年10月20日，孝義市勞動爭議仲裁委員會作出孝勞仲案裁字（2015）第22號仲裁裁決，裁決：一、孝義市錦標混凝土有限公司支付王甲一次性工傷保險金91177元。二、孝義市錦標混凝土有限公司支付王甲拖欠工資2520元。三、駁回王甲的其他仲裁請求。王甲和孝義市錦標混凝土有限公司對該裁決書均不服，先后向本院提起訴訟，提出以上訴訟請求。另查明，孝義市錦標混凝土有限公司為王甲在某保險公司投有“與您同樂”意外傷害保險，醫療費保險金額20000元，意外傷害、XX、燒傷給付保險金額40000元。再查明，山西省2013年度職工平均工資為46407元/年。一審法院認為，王甲在孝義市錦標混凝土有限公司工作期間受傷后，于2014年10月29日，孝義市勞動和社會保障局作出孝勞社工傷認（2014）021號決定書，認定王甲所受傷害為工傷。根據《工傷保險條例》的規定，王甲依法享受工傷保險待遇，并由社會保險經辦機構承擔支付義務，但孝義市錦標混凝土有限公司未給王甲繳納工傷保險費，故應由孝義市錦標混凝土有限公司按照《工傷保險條例》的規定支付原告工傷保險待遇。王甲主張每月的工資為2200元加提成共計2800元，本院認為，原告主張的2200元系基本工資，其余部分為浮動工資，屬不確定性，故本院按2200元計算，被告主張王甲的每月工資1800元但未提供任何證據予以證明，故本院不予支持。因被告主張王甲的每月工資2200元低于工傷保險統籌地區職工平均工資46407元/年÷12月X60%=2320元，故在計算工傷保險待遇時應按統籌地區職工平均工資的60%計算即2320元。王甲所享受的工傷保險待遇有：一次性傷殘補助金2320元/月X9個月=20880元、停工留薪期的工資（從2014年5月6日至2014年9月29日，共計146天）2200元⁄月÷30天X146天=10658元、住院伙食補助費15元⁄日X24天=360元、停工留薪期的護理費（因王甲未提供收治的醫療機構出具的出院后仍需護理的證明，故本院只計算住院期間的護理費）46407元/年÷12月X60%÷30天X24天=1848元、王甲和孝義市錦標混凝土有限公司因雙方一致認可已解除勞動合同關系，故王甲依法享受一次性工傷醫療補助金2320元/月X18個月=41760元和一次性傷殘就業補助金2320元/月X9個月=20880元、勞動能力鑒定費400元、交通費84元，以上共計96870元。孝義市錦標混凝土有限公司從2014年3月24日至2014年5月6日未支付王甲工資，故應支付相應工資為2200元⁄月÷30天X42天=3066元。綜上，孝義市錦標混凝土有限公司應支付王甲99936元，因孝義市錦標混凝土有限公司為王甲在某保險公司投有“與您同樂”意外傷害保險，故由被告某保險公司在意外傷害、XX、燒傷保險金額內承擔40000元，剩余59936元由被告孝義市錦標混凝土有限公司承擔，剔除已支付的3400元，還應承擔56536元。原告主張解除勞動關系的補助金2800元，因在工傷保險待遇中并未該賠償項目，且雙方在解除勞動關系時，孝義市錦標混凝土有限公司已支付了一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金，故本院對王甲的主張不予支持。依照《中華人民共和國勞動法》第五十條、《工傷保險條例》第三十條、第三十三條、第三十七條、第六十二條第二款、第六十四條、《山西省實施試行辦法》第六條、第十四條、第二十二條、《中華人民共和國保險法》第十條、第二十三條之規定，判決：孝義市錦標混凝土有限公司支付王甲一次性工傷保險待遇共計56536元，于判決書生效后十五日內付清。二、被告某保險公司賠償王甲40000元，于判決書生效后十五日內付清。三、駁回王甲和孝義市錦標混凝土有限公司的其它訴訟請求。原告王甲與被告孝義市錦標混凝土有限公司勞動爭議一案的案件受理費10元由被告孝義市錦標混凝土有限公司承擔，原告孝義市錦標混凝土有限公司與被告王甲勞動爭議一案的案件受理費10元由被告王甲承擔。
二審中當事人沒有提交新證據。
二審查明的事實與一審認定的基本事實一致，本院予以確認。
本院認為，關于被上訴人王甲的損失是否屬于保險范圍，保險公司應否承擔賠償責任的問題，雙方簽訂的《“與您同樂”意外傷害保險保險單》保障內容：意外傷害保險，醫療保險金額20000元，意外傷害、XX、燒傷給付，保險金額40000元。被上訴人王甲受到意外傷害，屬于上訴人承保范圍，上訴人保險公司應承擔賠償責任。至于被上訴人在受到意外傷害后是按照工傷還是其他法律關系提出賠償，是被上訴人王甲的權利，具體賠償項目并不影響保險公司按照意外傷害保險承擔賠償責任。故上訴人某保險公司不予賠償的上訴請求，本院不予支持。關于被上訴人王甲應否承擔責任的問題，因本案屬于勞動爭議案件，不應按照過錯責任劃分雙方之間的承擔比例，故被上訴人王甲不應承擔責任。關于被上訴人王甲工資的認定，上訴人孝義市錦標混凝土有限公司主張按照1800元計算王甲工資，依據在計算工傷保險待遇時應按照統籌地區職工平均工資的60%計算，1800元的工資顯然低于該統籌標準，一審法院按照山西省2013年度職工平均工資為計算基數是適當的，本院予以維持。
綜上所述，孝義市錦標混凝土有限公司、某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費10元，由上訴人孝義市錦標混凝土有限公司負擔；二審案件受理費10元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　閆紅珍
審判員　　張曉艷
審判員　　雷園園
二〇一六年十月十九日
書記員　　雷姍姍