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（2015）通民終字第1846號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 通遼市中級人民法院 2016-04-12

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人任國軍，經理。
委托代理人李令淼，內蒙古義源律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）李XX，男，漢族，農民。
委托代理人孫福樁，北京市道成（通遼）律師事務所律師。
原審被告某保險公司與原審原告李XX意外傷害保險合同糾紛一案，前由通遼鐵路運輸法院于2015年11月30日作出(2015)遼鐵通民初字第66號民事判決。宣判后，原審被告中國人壽財產保險股份有限公司通遼中心支公司不服，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
原審通遼鐵路運輸法院認定，2015年6月25日，原告在被告處為自己投保了主險人身意外傷害險，保險金額50000元；附加險意外傷害醫療費用保險條款，保險金額10000元，保險期間自2014年6月25日0時起至2015年6月24日24時止,原告支付保費100元。
2014年9月1日午飯過后，原告從家里出發騎電動車上山澆地，途徑村北土路時摔傷，被送往開魯縣醫院住院治療2天，出院診斷為右鎖骨粉碎性骨折、頭部軟組織挫裂傷，支出醫療費3263.40元，后原告申請保險理賠，被告對原告的醫療費用3263.40元予以理賠。2015年5月4日，經通遼市科爾沁區某某醫院司法鑒定所依照GB／T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》5.10.2十級12之規定對原告作出鑒定，“被鑒定人李XX摔傷致右鎖骨骨折，其傷殘等級為十級傷殘”。原告提起訴訟，要求被告按合同約定給付保險賠償金50000元及司法鑒定費用860元，合計50860元。
原審法院認為，原、被告所簽訂的人身保險合同系雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律、行政法規的強制性規定，該合同合法有效。雙方均應按照合同約定履行各自的義務。對于原告是否構成傷殘等級以及被告是否應支付保險金的問題。原審法院認為，原告提供的鑒定報告書雖系其單方委托，但通遼市科爾沁區某某醫院司法鑒定所是依法成立，并屬在冊登記的具有鑒定資質的鑒定機構，其鑒定程序并不違法。其鑒定結論經專業人員審查后認為，原告的傷情按照GB／T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準評定為十級傷殘被告應當按約承擔相應的保險責任。本案屬于保險合同訴訟，爭議在于保險金給付方式，即是否需按照被告舉示的傷殘等級與賠償比例對照表對原告給付，實質是免賠率爭議。對此，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條規定“……格式合同中的責任免除條款、免賠額、免賠率……可認定為是保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款”；《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“……免除保險人責任的條款……未作明確提示或者說明的，該條款不產生法律效力”。本案合同屬于格式合同，庭審中被告無證據證實對“免賠額”進行明確提示或者說明，原告亦予否認，故被告主張對原告適用“免賠”依法不能成立，即被告應全額賠償。關于鑒定費，《中華人民共和國保險法》第六十四條規定，為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。鑒定費即屬此性質，故應由被告負擔。訴訟費的負擔系由法律規定，而不是由當事人約定，故對被告辯稱，訴訟費不承擔的辯解意見，不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決如下：由被告某保險公司給付原告李XX保險理賠款50860元（殘疾賠償金50000元、鑒定費860元）；于本判決生效后立即履行；如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費535.75元，由被告某保險公司負擔。
宣判后，原審被告某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴稱，2014年9月1日，被上訴人李XX騎電動車上山澆地，途經村北土路時不慎摔倒，導致右鎖骨粉碎性骨折。一審認定事實不清，一審判決中，被上訴人沒有根據合同約定對傷殘部分進行評定，根據人身意外傷害合同約定，評定傷殘應按照人身保險傷殘評定標準來進行評定，而本次被上訴人評定傷殘依據的職工工傷標準，經與人身保險傷殘評定標準進行對比，本次傷者傷情如按人身保險傷殘評定標準來評定，構不成傷殘。就算被上訴人傷者構成傷殘，也應按照比例賠付。故請求二審人民法院依法撤銷（2015）遼鐵通民初字第66號民事判決，并在查清案件事實的基礎上依法進行改判。
被上訴人李XX辯稱，駁回上訴、維持原判。
經二審審理查明的事實與原審認定的事實一致，本院予以確認。
本院認為，上訴人主張的被上訴人沒有根據合同約定對傷殘部分進行評定以及即使被上訴人傷者構成傷殘，也應按照比例賠付的觀點，屬于免除或減輕保險人責任的觀點，按照《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條規定“……格式合同中的責任免除條款、免賠額、免賠率……可認定為是保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款”；《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“……免除保險人責任的條款……未作明確提示或者說明的，該條款不產生法律效力”。本案合同屬于格式合同，上訴人無證據證實對“免賠額”進行明確提示或者說明，被上訴人亦予否認，故上訴人的主張依法不能成立，本院不予支持。綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確，審理程序合法，應予以維持。故依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1071.50元由某保險公司負擔。
審　判　長　　師國亮
審　判　員　　陳婷婷
代理審判員　　陳美麗
二〇一六年四月十二日
書　記　員　　肖志勛