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（2014）西中民四終字第00493號 保險糾紛 二審 民事 西安市中級人民法院 2015-03-18

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地陜西省西安市。
負責人楊世東，該公司總經理。
委托代理人周小強，陜西周小強律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）陜西大華紡織有限責任公司大華醫院，住所地陜西省西安市新城區。
法定代表人李貴平，大華公司副總經理。
委托代理人薛建安，該院辦公室主任。
上訴人因與被上訴人陜西大華紡織有限責任公司大華醫院（以下簡稱大華醫院）保險合同糾紛一案，不服西安市碑林區人民法院（2014）碑民初字第03105號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司之委托代理人周小強、被上訴人大華醫院之委托代理人薛建安到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
大華醫院向原審法院訴稱，2007年11月30日，大華醫院曾為住院病人龐亞利進行了子宮全切及左側附件切除手術。2012年該病人以該手術給其造成損害為由，將大華醫院起訴至法院。法院最終依據醫療事故鑒定結論判決大華醫院賠償龐亞利各項損失。因大華醫院于2007年4月26日在某保險公司處購買有醫療責任保險，醫療事故發生時間在保險期限規定時限內。故請求判令：1、某保險公司支付其醫療責任保險賠償金8萬元；2、訴訟費由某保險公司承擔。
原審法院經審理查明，2007年4月17日，大華醫院繳納11880元保險費在某保險公司處投保醫療責任保險約定，大華醫院為其單位32名醫務人員投保醫療責任保險，醫療責任每次賠償限額為10萬元，每次索賠免賠額為20%，保險期限自2007年4月26日零時起至2008年4月25日二十四時止?！痢粱颊啐媮喞浴霸陆浉蓛艉?天，下腹劇痛6小時”之主訴，于大華醫院處住院治療。2007年11月30日行剖腹探查術、子宮全切術及左側附件切除術。2007年12月8日出院。術后龐亞利自2009年至2012年期間以“左下肢水腫”等多次就診于其他醫院，被診斷為腎炎急性發作、急性腎周感染、左腎積水等。2012年12月23曰，龐亞利以大華醫院手術失誤給其造成損害為由起訴至西安市新城區人民法院要求大華醫院賠償損失。2014年3月10日，新城區法院作出（2013）新民一初字第00080號民事判決書，判決大華醫院賠償龐亞利各項損失共計194642.24元。宣判后，大華醫院向西安市中級人民法院提起上訴，西安市中院于2014年9月24日作出（2014）西中民二終字第00755號民事判決書，終審判決大華醫院賠償龐亞利各項損失共計162442.94元。本案庭審中某保險公司對于大華醫院的訴訟請求，以患者或者近親屬未在保險期限內提出索賠申請，不符合醫療責任保險條款的約定為由拒絕向大華醫院承擔理賠責任，形成本案訴訟。
原審法院認為，因大華醫院在某保險公司處為其單位32名醫務人員投保醫療責任保險，醫療責任每次賠償限額為10萬元，每次索賠免賠額為20%，保險期限自2007年4月26日零時起至2008年4月25日二十四時止。大華醫院、某保險公司形成保險合同法律關系。在保險期間，患者龐亞利在大華醫院處住院治療，大華醫院在給患者龐亞利進行手術后造成患者龐亞利損害，并至2014年經西安市中院生效判決書認定大華醫院構成醫療事故，賠償患者龐亞利各項損失共計162442.94元。故本案應當認定大華醫院醫務人員在投保的保險期限內因醫療事故，且不屬于某保險公司不負賠償責任的情形，某保險公司應當按照保險合同約定10萬元扣除20%免賠額，即8萬元的賠償金數額承擔保險理賠責任?！痢粱颊呋蛘呓H屬未在保險期限內提出索賠申請，不符合醫療責任保險條款的約定為由拒絕向大華醫院承擔理賠責任的抗辯理由，首先，對于保險條款的具體規定，某保險公司未能提交充分證據證明已向大華醫院充分釋明；其次，因醫療事故發生于保險合同約定的保險期限內，且根據醫療責任保險條款，不能認定患者或者近親屬未在保險期限內提出索賠申請是某保險公司進行理賠的必要條件，本案也不屬于保險條款中約定的某保險公司可以免賠的事項。故對某保險公司的此抗辯理由不予支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條之規定，判決如下：本判決書生效后十日內，某保險公司支付陜西大華紡織有限責任公司大華醫院賠償金人民幣80000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。訴訟費1800元，減半收取900元由某保險公司負擔（此款大華醫院已預交，某保險公司在本判決生效后十日內支付大華醫院）
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴，請求：一、撤銷一審判決，駁回大華醫院的訴訟請求。二、一二審訴訟費用由大華醫院承擔。理由如下：一、一審認定案件事實錯誤。一審法院認為“對于保險條款的具體規定，某保險公司未提交充分證據證明已向大華醫院充分釋明”錯誤。一審庭審中，某保險公司提交加蓋有大華醫院公章的投保單一份，該投保單投保人聲明欄載明：保險人已將《醫療責任保險條款》（包括責任免除內容）向投保人作了明確說明，投保人對《醫療責任保險條款》（包括責任免除內容）和保險人說明已經了解。由此可以證明，某保險公司在投保過程中已將《醫療責任保險條款》的相關內容向投保人作了明確說明。對于該份證據，大華醫院代理人當庭認可。二、一審法院認定某保險公司應對“保險條款的具體規定進行充分釋明”違反法律規定。1、一審中，大華醫院提供《中國人民保險公司醫療責任保險條款》一份，該證據某保險公司予以認可。該保險條款第二條內容為：在本保險單明細表中列明的保險期限或追溯期及承保區域范圍內，被保險人的投保醫務人員在診療護理活動中，因執業過失造成患者人身損害，在本保險期限內，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人根據本保險合同的約定負責賠償。根據該條規定，在醫療責任保險項下，保險人負責賠償需要滿足兩個條件，一是××患者人身損害，一是在保險期限內，患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，被保險人依法應承擔民事責任。本案中，合同約定的保險期限為2007年4月26日至2008年4月25日。××患者龐亞利人身損害發生在2007年11月30日，在保險期限內，但患者龐亞利向大華醫院提出索賠是在2013年，不在保險期限內，所以某保險公司不承擔賠償責任。由于某保險公司認為大華醫院要求賠償不符合前述保險條款約定，而一審法院認為“對于保險條款的具體規定，某保險公司未能提交充分證據證明已向大華醫院進行充分釋明”，那么一審法院認為的“保險條款的具體規定”就是指《中國人民保險公司醫療責任保險條款》第二條。2、一審法院認定某保險公司應對保險條款第二條“進行充分釋明”無法律依據。從涉案保險條款結構上看，上述第二條在“保險責任”部分，不在“責任免除”部分，從內容上看，上述第二條表明的是醫療責任險的保險責任范圍，即醫療責任保險項下保險人在什么情況下負責賠償，而不是保險人在什么情況下不負責賠償。從性質上看，該條不屬于免除保險人責任的條款?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用若干問題的解釋（二）》第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠率、免賠額、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。上述第二條不具備免除或者減輕保險人責任的內容，所以不屬于“免除保險人責任的條款”。保險人僅對免除保險人責任的條款有明確說明義務。三、一審法院適用法律錯誤。1、《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十三條規定，投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。某保險公司提交的蓋有大華醫院公章的投保單顯示，某保險公司已向投保人作了明確說明。一審法院認定“對于保險條款的具體規定，某保險公司未提交充分證據證明已向大華醫院充分釋明”違反前述規定，屬適用法律錯誤。2、一審法院判決某保險公司支付大華醫院賠償金80000元違反合同約定。本案保險合同合法有效，《醫療責任保險條款》是本案保險合同的組成部分，該條款第二條對于保險人負責賠償的條件約定明確，且該條款不違反法律的強制性規定，本案中，由于患者龐亞利向大華醫院提出索賠不在保險期限內，故某保險公司在醫療責任險項下的賠償條件不足。
被上訴人大華醫院辯稱，一、保險責任期內發生的保險事故，某保險公司不賠償，不符合法律規定。二、某保險公司醫療責任保險條款責任免除規定涉及的第四條、第五條、第六條、第七條中沒有某保險公司免除賠償的依據。三、某保險公司辯解購買醫療責任保險時已就免賠事項告知大華醫院的說法不屬實，因為在保險公司購買保險過程中，就沒有免賠事項告知的工作程序。四、醫療責任保險條款賠償處理部分第二十五條規定的索賠時間是：被保險人對保險人請求賠償的權利，自其知道保險事故發生之日起兩年內不行使而消滅。本案被保險人知道保險事故發生時間是2014年3月，被保險人的報案時間是2014年4月。五、某保險公司混淆醫療責任與醫療糾紛的概念。六、某保險公司拒絕賠償的理由是保險條款的第二條，保險責任和由誰向被保險人提出索賠申請就不是同一個概念，以不屬于保險責任的內容作為保險免除賠償的依據，這樣的條款規定不應受到法律保護。七、××患者或其近親屬向被保險人提出索賠申請的規定不符合醫療糾紛處理的客觀實際情況。八、投保單屬于格式條款，對發生爭議格式條款的法律規定是：對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。綜上，應駁回某保險公司的上訴。
經本院審理查明，對原審查明事實雙方當事人無異議，本院予以確認。
另查，某保險公司向大華醫院出具的保險單上未涉及醫療責任保險條款的具體內容。××保險條款的內容各執一詞。
又查，新城區人民法院2007年10月8日做出的（2007）新民初字第584號民事調解書載明，過小俠起訴稱，2005年10月26日，其因病在大華醫院就醫，住院8天，后在大華醫院換藥時感染，要求大華醫院賠償2萬元。經法院主持調解，大華醫院于調解書生效之日給付過小俠19390元，雙方糾紛自此終結。2007年10月13日，西安市醫療責任保險共保辦公室出具了一份過小俠醫療爭議處理結果，在保險公司賠付內容部分為“一次性賠償19390元按80％賠付，訴訟費610元因未提供票據不予認可，故保險賠付為19390×80％=15512元?！?007年11月13日，某保險公司向大華醫院賠付了15512元，并出具賠款收據，其上注明系醫療責任保險金。大華醫院認為某保險公司對大華醫院的前述賠償表明某保險公司當時給大華公司適用的保險條款并非其現在向法院提交的保險條款，當時僅約定只要患者在投保期間發生醫療事故，某保險公司就按規定予以賠償，并無患者和近親屬應在保險期間提出索賠的要求。大華醫院還稱，一審中大華公司提交保險產品手冊中的醫療責任保險條款僅是為了說明其中第25條的內容，并非為了說明該保險條款的其他內容，保險產品手冊也不是投保當時取得，是投保幾年后一個偶然情況下取得的，而且該保險產品手冊中的賠償金額每例是30萬，免賠額是5％，而本案保險單賠額最高是10萬，免賠額是20％。這也表明某保險公司引用的保險條款并不是實際執行的依據。某保險公司則認為，涉案的保險條款即為保險產品手冊中的保險條款，對于過小俠的賠償不能適用于本案。
本院認為，圍繞某保險公司與大華醫院的訴辯主張，本案爭議的焦點問題是某保險公司是否應向大華醫院支付保險賠償金8萬元。雙方當事人對于患者龐亞利在保險期限內在大華醫院處住院治療，大華醫院給龐亞利實施手術構成醫療事故，且龐亞利未在保險期間內向大華公司提出索賠申請的事實沒有異議，雙方的分歧在于患者在保險期間內提出索賠申請是否是某保險公司承擔保險責任的條件。某保險公司拒賠依據的是保險產品手冊中保險條款的第二條，但大華醫院否認其與某保險公司約定的保險條款有該條約定，大華醫院雖未能提交其所主張的保險條款的具體內容，但過小俠醫療責任保險金賠付的情況可以證明大華醫院之前投保的某保險公司的醫療責任保險中，保險責任的承擔不以患者在保險期間向被保險人提出索賠申請為條件，同時某保險公司未能提供證據證明其在向大華醫院出具保單時向大華醫院提供的保險條款中含有該項約定，故某保險公司現依據此條款拒絕支付賠償金，不能成立。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1800元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長文艷
代理審判員蔣瑜
代理審判員魏哲
二〇一五年三月十八日
書記員陳文文