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（2016）甘09民終312號 人身保險合同糾紛 二審 民事 酒泉市中級人民法院 2016-05-30

上訴人(原審被告)。
法定代表人張興,該公司董事長。
委托代理人滕紅兵,上海松嵐律師事務所律師。
被上訴人(原審原告)陳X甲,女,漢族,生于1933年6月13日,系被保險人殷學智之母。
被上訴人(原審原告)趙X,女,漢族,生于1964年4月30日,系被保險人殷學智之妻。
被上訴人(原審原告)殷X,男,漢族,生于2001年3月30日,系被保險人殷學智之子。
法定代理人趙X,信息同上,系被上訴人殷X之母。
三被上訴人委托代理人胡仁,甘肅德言盛律師事務所律師。
上訴人某保險公司因人身保險合同糾紛一案,不服肅州區人民法院(2015)酒肅民二初字第650號民事判決,向本院提出上訴,本院受理后依法組成合議庭審理了本案,本案現已審理終結。
原審認定,2014年5月18日,殷學智自愿參加了張掖市大漠戶外旅游文化傳媒有限公司(以下簡稱大漠戶外旅游公司)組織的”2014甘肅.張掖平山湖丹霞全省徒步越野挑戰賽”,其到達終點時突然倒地,在送往張掖市人民醫院搶救途中死亡。張掖市甘州區靖安鄉衛生院診斷證明記載:”患者因于2014年5月18日15:50左右在平山湖丹霞參加甘肅張掖平山湖徒步比賽到達終點時突然倒地引發心跳呼吸停止,經搶救,在送市醫院途中于2014年5月18日17時死亡”。大漠戶外旅游公司就此次賽事向被告投保了《賽事安心保障計劃-綜合運動會計劃A》,保險合同約定:保險期間為2014年5月18日00:00至2014年5月18日23:59:59;意外身故保險金為30萬元,身故運返保險金為16000元。旅行人身意外傷害保險合同約定:在保險期間內,若被保險人在旅行時遭受意外傷害事故,保險人按保險金額給付身故保險金;因下列原因造成的被保險人的傷害,保險人不負任何賠償責任:……(五)疾病、食物中毒、藥物過敏、中暑、猝死;……。附加旅行身故遺體送返保險合同約定:在保險合同有效期內,若被保險人在旅行時,遭受主保險合同所約定的意外傷害事故,或突發急性病,并以此為直接且單獨原因導致被保險人于30日內身故,保險人依據本附加合同約定,由委托的救援機構依被保險人遺愿或其家屬的愿望,在保險人身故地法律法規允許的范圍內按下列情況安排遺體保存或火化,且將被保險人之遺體或骨灰送返被保險人的原出發地或者安排就地喪葬,但最高給付金額以保險單上本附加合同所載明的保險金額為限。后雙方就賠償問題引發糾紛。
原審另查明,大漠戶外旅游公司(甲方)與三原告(乙方)簽訂了協議書,約定甲方在賽事中為殷學智投保了人身意外傷害保險,事發后第一時間組織救護車進行了搶救,盡到了安全保障義務,甲方在組織活動中不存在過錯,對乙方無直接賠償的法律責任和義務;由于保險公司理賠手續繁瑣、程序復雜,賠償金額未知,為安撫家屬情緒,甲方先行一次性墊付乙方保險賠償款22萬元;甲方履行完墊付義務后,乙方配合甲方完成對保險公司的索賠申請,保險公司賠償款多于甲方墊付的賠償款22萬元的部分,除去主張成本后,全部歸乙方所有,如保險公司賠償款少于22萬元,甲方不得主張乙方返還差額部分,乙方也不得再向甲方索取超出22萬元的部分,因乙方不配合或配合不利導致甲方無法向保險公司索賠,甲方有權要求乙方返還已墊付的22萬元補償款;……。
原審還查明,殷學智生于1962年8月22日,其父親殷有德于1968年3月去世,母親陳X甲健在。
以上事實,由原告提交的身份證、戶口本、保險合同、診斷證明、證明、號碼牌、戶籍注銷證明、收條,被告提交的報案登記表、電話錄音、協議書、保險條款、說明及雙方當事人的陳述等證據予以證實。
原審認為,大漠戶外旅行公司與被告之間存在合法有效的保險合同關系,雙方均應按合同約定享受權利及履行義務。被保險人殷學智意外死亡后,被告應按照保險合同約定向其法定繼承人給付意外身故保險金及身故運返保險金,原告的訴訟請求依法有據,應予支持。原告提交的診斷證明證實殷學智突然倒地引發心跳呼吸停止,該診斷證明并未明確殷學智的死因為猝死,原告完成舉證義務后,被告未提交證據證實殷學智系猝死,其已將包括猝死不予賠付的免責條款明確告知投保人,且殷學智死亡后,被告接到報案后并未申請對殷學智的死因進行鑒定,其應承擔舉證不利的后果,故對被告關于殷學智系猝死且拒賠的答辯意見不予采信。對于身故運返保險金,被告未明確告知投保人身故運返保險金系限額賠付,且原告報案后,被告因拒賠未委托救援機構安排運返遺體或骨灰,故對被告限額賠付及因原告自行安排身故運返故不賠付身故運返保險金的答辯意見亦不予采信。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十四條第一款,《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條之規定,原審判決:一、被告某保險公司于本判決書生效后十五日內支付原告陳X甲、趙X、殷X意外身故保險金300000元;二、被告某保險公司于本判決書生效后十五日內支付原告陳X甲、趙X、殷X身故運返保險金16000元。案件受理費6040元,由被告某保險公司承擔。
宣判后某保險公司不服一審判決上訴稱:本案投保人大漠戶外旅游公司在上訴人處投保的是意外傷害保險。保險合同對意外傷害的定義為”指外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。殷學智的死亡不符合保險合同中對于意外傷害的定義。一審訴訟中上訴人已經提供的錄音材料顯示,殷學智的死亡原因是心源性猝死,不是意外傷害。但被上訴人沒有任何證據材料證明殷學智的死亡屬于意外。因此,一審法院存在舉證責任分配不當的錯誤。根據保險條款的規定,被上訴人自行安排身故運返,上訴人不負責賠付。本案中被上訴人沒有支付任何身故運返費用,沒有任何損失。因此原審法院認定事實不清,證據不足,請求依法撤銷一審判決,依法改判或發回重審。
被上訴人共同辯稱:原審判決事實認定清楚、證據充分,適用法律準確,程序合法,請求駁回上訴,維持原判。
經審理查明,原判認定的基本事實正確,據以定案的證據經原審開庭質證,又經二審核查,其來源合法,內容真實有效,足以證實查明的事實。
本院認為,上訴人某保險公司與涉案投保人大漠戶外旅游公司所簽保險合同,意思表示真實,不違反法律法規的禁止性規定,應為有效合同,合同簽訂后,投保人依約履行了繳費義務,在保險合同履行的過程中發生了雙方保險合同約定的理賠情形,上訴人某保險公司作為保險人應依約承擔相應的賠償責任。上訴人主張被保險人殷學智的死亡原因是心源性猝死,不是意外傷害,被上訴人無證據證明殷學智的死亡屬于意外,不屬理賠范圍。但本案現有證據顯示,被保險人殷學智的死亡并非屬于猝死,且根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款”對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力”的規定,現上訴人作為保險人,并未相關證據證實已將猝死不予賠付的免責條款明確告知了投保人,對此,該免責條款應屬無效。上訴人還主張被上訴人自行安排身故運返,上訴人不應賠付身故運返保險金,經查,本案被保險人身故后,在向上訴人報案后,上訴人因拒賠并未安排運返遺體或骨灰,因此,被上訴人自行安排身故運返均在情理當中,向被保險人支付身故運返保險金,是上訴人作為保險人的法定義務。上訴人的該項抗辯理由不能成立,不應予以支持。綜上,本案一審認定事實清楚,證據充分,適用法律準確,上訴人之上訴理由不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項、第一百七十五條之規定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費6040元,由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　劉　倩
審　判　員　　曹　平
代理審判員　　李慶豐
二〇一六年五月三十一日
書　記　員　　張　敏