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（2016）瓊96民終957號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 第一中級人民法院 2016-07-15

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：海南省屯昌縣。
負責人馮紅科，經理。
委托代理人朱長健，海南中邦律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）黃X，男，漢族。
委托代理人蘇慶良，屯昌縣城南法律事務所法律工作者。
委托代理人符勝，男，漢族。
上訴人因與被上訴人黃X意外傷害保險合同糾紛一案，不服海南省屯昌縣人民法院（2015）屯民初字第537號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年6月7日立案受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
原審法院審理查明：2013年1月31日晚上，案外人梁振忠酒后駕駛一輛車牌號為X的小轎車從屯昌縣城往屯昌縣西昌鎮方向行駛，當晚21時20分許，途經屯昌縣屯大線5KM+320M處時占道行駛，碰撞到對面方向由原告黃X駕駛的一輛車牌號為X的正三輪摩托車，造成二車損壞，梁振忠、黃X受傷的道路交通事故。屯昌縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》（2013第84號）認定：梁振忠醉酒后占道駕駛機動車，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》（以下簡稱《道路交通安全法》）第二十二條第二款、第三十五條的規定，原告黃X飲酒駕駛機動車，其行為違反了《道路交通安全法》第二十二條第二款的規定，梁振忠的交通違法行為與事故發生具有因果關系，負事故的全部責任，黃X在該起事故中不負事故責任。經海南醫學院法醫鑒定中心鑒定：梁振忠血樣中含有乙醇，其濃度為178mg/100ml;黃X因交通事故傷及顱腦，所受損傷為重傷，并導致的左脛腓骨骨折、右肘關節脫位分別被評定為輕傷。
原告黃X為主張其因該起交通事故于2013年1月31日至2013年8月6日間所受經濟損失，向法院提起民事訴訟，法院作出（2013）屯民初字第449號民事判決（已生效），該判決對原告的醫療費、營養費、交通費、住院伙食補助費等各項經濟損失進行了確認，其中，原告2013年1月31日至2013年8月6日間的醫療費確認為162832.64元。2014年9月28日，原告黃X為主張其從2013年8月7日至2014年8月31日的各項經濟損失，再次向法院提起民事訴訟，法院作出（2014）屯民初字第586號民事判決（已生效），該判決對原告的醫療費、誤工費、殘疾賠償金等各項經濟損失進行了確認，其中醫療費確定為136987.42元，殘疾賠償金確定為73476元。2014年12月5日，海南省人民醫院法醫鑒定中心作出的瓊省醫鑒【2014】臨鑒字第249號司法鑒定書鑒定：被鑒定人黃X左下肢損傷構成十級傷殘，頭部損傷構成十級傷殘。
2012年4月10日，原告黃X向被告某保險公司投保了意外傷害保險，保險期間自2012年4月11日起至2013年4月10日止。該意外傷害保險保障內容如下：按照《意外傷害保險條款（2009版）》，保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額100000元；按照《附加意外傷害醫療保險條款（2009版）》，保障項目：意外醫療費用補償，每人保險金額10000元，每次事故門、急診500元，每次事故免保賠額100元，給付比例：80%。
原告黃X因向被告某保險公司索賠無果，遂訴至法院，請求：判令被告某保險公司在意外險的賠償范圍限額內承擔賠償責任，賠償原告經濟損失12萬元。
以上事實，有原告黃X提供的證據：1、屯昌縣人民法院（2013）屯民初字第449號民事判決書；2、海南省第一中級人民法院（2014）海南一中民一終字第33號民事判決書；3、海南省高級人民法院（2014）瓊民申字第508號民事裁定書；4、屯昌縣人民法院（2014）屯民初字第586號民事判決書；5、某保險公司意外保險收費發票、保險單；被告某保險公司提供的證據：1、意外傷害險投保單；2、意外傷害保險條款；3、保險單以及雙方當事人的庭審陳述予以證實。
原審法院審理認為：原告黃X在被告某保險公司投保了意外傷害保險，并繳納了保費，雙方存在合法有效的保險合同關系，該保險合同受法律保護。原告作為被保險人，有權在事故發生后依照保險合同的約定要求被告承擔保險賠償責任。關于被告認為依據意外傷害保險條款原告黃X飲酒后駕車的行為可免除保險公司責任的意見，被告未提供證據證明其已盡提示義務，且事故責任認定書已確定黃X在事故中不負責任，黃X飲酒后駕車的行為并非本案交通事故發生的原因，故法院對該意見不予采納。原告投保的保險單上載明，意外殘疾給付金額按照《意外傷害保險條款（2009版）》認定。該保險條款中2.1.2殘疾保險責任中規定，被保險人因同一意外傷害造成兩處或兩處以上傷殘時，保險人根據《人身保險傷殘評定標準》規定的多處傷殘評定原則給付保險金?！度松肀ｋU傷殘評定標準》關于傷殘的評定原則中規定：“……如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級……”原告黃X因本案交通事故致左下肢及頭部兩處的損傷均構成十級傷殘，因此其傷殘程度應在原先十級傷殘的基礎上晉升一級，即九級傷殘。九級傷殘對應的保險給付比例為20%，保險人即本案被告應按20%的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金2萬元（20%X100000元）。本案保險單中意外醫療費用補償限額1萬元，因原告黃X的治療花費遠超過該限額，故法院認定原告可獲得的意外醫療費用補償限額為1萬元。綜上，被告某保險公司應向原告支付殘疾保險金2萬元及意外醫療費用補償1萬元。綜上，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十七條之規定，判決：一、被告某保險公司于本判決發生法律效力之日起一個月內向原告黃X支付人民幣30000元；二、駁回原告黃X的其他訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行上述給付金錢義務的，應當依照《》第的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2700元（緩交），由原告黃X負擔2025元，被告某保險公司負擔675元。
上訴人某保險公司上訴稱：一、被上訴人酒后駕駛，既違反了法律禁止性規定，也屬于雙方保險條款中的責任免除情形。根據屯昌縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》（2013第84號）認定，本次事故中，被上訴人飲酒駕駛機動車，其行為違反了《道路交通安全法》第二十二條第二款規定。同時，雙方締結的《中國人民財產保險股份有限公司意外傷害保險條款》第2.2.2條明確約定，被保險人在下列期間遭受意外傷害導致事故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：……（7）被保險人酒后駕駛……?？梢姡捎诒簧显V人酒后駕駛，其行為既違反了法律禁止性規定，又屬于雙方保險合同中約定的免除保險人責任的情形。二、上訴人已就上述免責條款向被上訴人履行了提示義務，該免責條款已對被上訴人具有約束力。根據最高人民法院《關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《保險法解釋（二）》）第十條規定，保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人僅需履行提示義務即可。同時該司法解釋第十一條對保險人的提示義務的履行方式也做了規定，即在相關保險憑證上，對免責條款以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或其他明顯標志做出提示的，即為保險人履行了提示義務。本案中，上訴人不僅在雙方締結的意外傷害保險條款中以加粗、加黑等足以引起常人注意的字體，對責任免除條款進行了提示。而且在投保人聲明欄中，被上訴人黃X也親筆簽名確認并聲明其已經充分理解和接受了免除保險人責任的條款。據此，雙方保險合同中的免責條款已經對被上訴人生效。綜上，由于被上訴人酒后駕駛，上訴人有權依據雙方保險合同約定的免責條款對其索賠主張予以拒賠。故請求二審法院：一、撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的全部訴訟請求；二、一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。
被上訴人黃X答辯稱：一審判決認定事實清楚，證據確鑿、程序合法，適用法律正確，應予以維持。一、屯昌縣公安局交通警察大隊于2013年2月23日做出的（2013）第84號《交通事故認定書》，認定事故當事人梁振忠負事故的全部責任，被上訴人不負事故責任。因此，被上訴人不是事故的違法人，對該事故不承擔法律后果，也就不存在上訴人所謂的違反法定事由。二、上訴人在被上訴人投保時只要求被上訴人交投保金，向被上訴人出具收據。上訴人未將保險合同交給被上訴人，也未對被上訴人提示或說明免責條款的存在。上訴人未盡到提示和說明的義務，免責條款對被上訴人不產生法律效力。一審中，上訴人向法院提交了一份投保單，主張該證據證明上訴人已向被上訴人作了提示義務。但被上訴人從未見過該證據，上面的簽名也并非被上訴人所簽。且該證據上也沒有上訴人工作人員的簽名或單位蓋章、無上訴人復核人員簽名，無簽訂時間。這明顯是一份與本案無關的，不具有法律效力的證據，不能證明上訴人已盡告知釋明義務。上訴人未將保險合同交給被上訴人，也未向被上訴人釋明免責條款，該免責條款對被上訴人不產生法律效力。依照《道路交通安全法》第七十條、《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十八條和中國保險監督管理會2012年2月23日頒布施行的《關于加強機動車輛商業保險條款費率管理的通知》第二條第三款規定，上訴人對保險合同免責條款沒有盡到提示釋明義務，責任條款對被上訴人不產生法律效力。上訴人應當在承保意外險的責任限額范圍內承擔賠償責任。
經審理查明：一審中，上訴人向法院提供了證據《意外傷害險投保單》，擬證明被上訴人投保時，上訴人已對免責條款作了提示說明，被上訴人已簽名表示充分理解和接受免責條款。被上訴人經過庭審質證，對該證據中的“黃X”簽名有異議，認為不是被上訴人本人所簽。二審經審核該證據，因該投保單中“投保人簽字”一欄“黃X”簽名下方的落款日期為空白、“歸屬業務人員簽字及落款日期”及“復核人簽字及落款日期”欄均為空白、投保單中無上訴人加蓋公章，結合被上訴人對“黃X”簽名予以否認的質證意見，本院對該《意外傷害險投保單》的真實性、合法性、關聯性不予認定。
另查明，2012年4月10日，被上訴人向上訴人購買的意外傷害險適用的《意外傷害保險條款》為格式條款，其中第2.2.2條以加粗加黑字體約定：“被保險人在下列期間遭受意外傷害導致身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：……（7）被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間?！鄙显V人據此主張其對免責條款的字體進行了加粗加黑，已履行了提示義務。被上訴人抗辯稱上訴人從未向其出示過該保險條款。
二審查明的其他事實與一審查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為，被上訴人向上訴人投保了意外傷害保險，雙方的保險合同關系依法有效成立，雙方均應依約履行。本案爭議的焦點是：上訴人主張不承擔保險賠償責任是否有事實和法律依據。
首先，關于上訴人是否就保險免責條款履行了提示義務的問題。被上訴人于酒后駕駛期間遭受意外傷害，上訴人拒絕給付保險金，其理由是根據意外傷害保險條款第2.2.2條“被保險人在下列期間遭受意外傷害導致身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：……（7）被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間”的約定，其有權予以拒賠。經審查，該2.2.2條為免除保險人責任的條款。被上訴人酒后駕駛違反了《道路交通安全法》的禁止性規定，根據《保險法解釋（二）》第十條“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持”的規定，上訴人對該2.2.2條應當履行提示義務。關于提示義務，《保險法》第十七條第二款中規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示。”《保險法解釋（二）》第十一條第一款進一步規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務?！睋耍ｋU人在履行提示義務時，不僅要通過字體、符號等特別標識對免除保險人責任的條款作出標識，還應主動向投保人出示該條款，并提醒投保人注意到，保險條款中存在著投保人違反禁止性規定將導致保險人責任免除的條款。具體到本案，上訴人除了對該2.2.2條保險免責條款的字體進行加粗加黑外，還應主動向被上訴人出示該條款，并提示被上訴人知道，根據該保險條款規定，酒后駕駛將導致上訴人不承擔賠付責任。而根據查明的事實，上訴人提供的格式免責條款雖采用了加粗加黑標識，但上訴人并未舉證證明其已向被上訴人出示過該免責條款，被上訴人所持有的保險單中亦無任何相關提示，現有證據不能證明該免責條款已足以引起被上訴人的注意。上訴人主張其已履行了提示義務，缺乏事實依據，本院不予采信。其次，關于該保險免責條款的效力問題。根據《保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”的規定，上訴人未對該2.2.2條保險免責條款作出提示，該條款不產生效力。依照雙方保險合同的約定，被上訴人有權在遭受意外傷害后請求上訴人給付保險金。上訴人主張不承擔保險賠償責任缺乏事實與法律依據，本院不予支持。
綜上，上訴人對保險合同中的免責條款未履行提示義務，該免責條款不產生效力，上訴人應按保險合同的約定承擔相應的賠償責任。上訴人上訴無理，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2700元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　楊　潔
審判員　陳玫伊
審判員　陳　杰
二〇一六年七月十五日
法官助理謝婷婷
書記員王天石