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（2016）黔05民終1347號 保險糾紛 二審 民事 畢節市中級人民法院 2016-07-11

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地畢節市七星關區-2號、3-3號，組織機構代碼79881704-3。
負責人陳波，系該支公司總經理。
被上訴人（原審原告）陳X甲，男，漢族，貴州省畢節市人，住畢節市，聯系。
被上訴人（原審原告）陳X乙，男，漢族，貴州省畢節市人，住畢節市，聯系。
上訴人因與被上訴人陳X甲、陳X乙保險合同糾紛一案，不服貴州省畢節市七星關區人民法院（2016）黔0502民初502號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年5月5日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理，已審理終結。
原審二原告陳X甲、陳X乙訴稱，2014年1月14日，原告陳X乙駕駛貴Ｆ×××××號小型轎車在碧海大道上，撞倒騎電瓶車的靳如繼一家，造成其一家三口靳如繼、張淑菊、靳英杰受傷。交警部門出具道路交通事故認定書認定原告陳X乙承擔全責。之后原告將傷者送到畢節市第一人民醫院治療，共向三個傷者墊交醫療費22萬元。原告陳X甲在被告處為肇事車輛買有交強險、商業三者險50萬元，保險公司應在保險限額內承擔賠償責任。現傷者已經得到相應賠償。原告陳X乙多次找被告保險公司協商解決原告墊交的醫療費，被告總以各種理由拒付，只好向人民法院起訴維權，請求判令被告賠償原告墊交醫療費210044.67元，并由被告承擔訴訟費、鑒定費。
原審被告某保險公司口頭辯稱，現在我公司已經墊付了69820元，二原告墊付的為201722.42元，依據原告陳X甲與保險公司投保的機動車保險條款約定，商業三者險責任保險條款第十七條保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規的賠償范圍、項目、標準和本保險合同的約定，依據國務院衛生主管部門制定的交通事故臨床治療指南和國家醫療保險的標準，在保單中核定人生傷亡的賠償金額。
原審查明：2013年6月13日，原告陳X甲為登記在自己名下的貴Ｆ×××××號比亞迪牌小型轎車向被告某保險公司投保了保單號為12108991900102170943的交強險和保單號為12108991980010861098的商業險，其中交強險責任限額合計為122000元，其所投商業險中商業第三者責任保險賠償限額為500000元，此外還投了商業第三者責任保險的不計免賠率等，陳X甲當天共向被告支付保險費用5520元。2014年1月14日17時00分許，原告陳X乙駕駛貴Ｆ×××××號轎車由七星關區海子街往畢節市小壩鎮方向行駛，當行駛到畢節市海壩大道漢屯路段時，陳X乙左超車未謹慎駕駛與靳如繼駕駛的無牌電動三輪車發生追尾事故，造成靳如繼、張淑菊、靳英杰受傷及兩車不同程度受損的交通事故。畢節市公安局七星關分局交通警察大隊于2014年2月28日出具第2014130114號《交通事故認定書》，認定陳X乙負此次事故的全部責任。事故發生后原告將傷者送到畢節市第一人民醫院治療，共向三個傷者墊交醫療費275202.02元（含被告墊交的69820元，原告實際墊交205382.02元）。傷者靳如繼、張淑菊、靳英杰出院后通過訴訟，共由被告在保險責任限額內支付各項賠償費用172300元。現因傷者已經得到相應賠償，原告陳X乙多次找被告保險公司協商解決原告墊交的醫療費未果，遂提起訴訟，最先請求判令被告賠償原告墊交醫療費210044.67元，訴訟中將此數額變更確定為205382.02元，并請求判令被告承擔本案訴訟費用和鑒定費。
原審認為，原告陳X甲向被告投保交強險、商業險等機動車輛保險，被告向原告收取了保險費并依約向原告出具保險單，原、被告之間的保險合同依法成立、有效并受法律保護，雙方均應依保險合同的約定行使權利、履行義務。由于訂立保險合同時，被告某保險公司向投保人原告陳X甲提供投保單是事先擬定好的格式條款，根據我國《保險法》第十七條的規定，保險人應當向投保人說明合同的內容，對保險合同中免除保險人責任或限制投保人權利的條款，訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十三條明確規定“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”。本案中被告提出核減賠付金額的依據是被告提供的中國平安《機動車保險條款》第十七條，要求“按國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”的格式條款。被告雖稱已經告知了原告方，但其不能舉證說明提供的保單已經通過電話、書面、或者以其他形式明確告知了投保人，且其提供在卷的該條款首先是未舉證說明已經送達或者告知原告，其次該條款也未如其他免責條款以黑體字或者其他醒目標志足以提醒投保人，故被告對反駁原告主張應承擔不能舉證的不利后果。保險合同中該條款內容對投保人依法不發生效力，但并不影響其他條款的相應效力，雙方仍應依據保險合同中其他約定享有相應的權利并應承擔相應的義務。保險事故發生后，被告依照相關法律法規和合同約定向本次事故中的三位受傷者賠付了172300元，與原告訴請205382.02元的保險理賠款在原告陳X甲所投保的保險責任限額內，應予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第六十六條、《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十三條、中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第九十條之規定，判決如下：限被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告陳X甲、陳X乙支付因陳X甲投保的貴Ｆ×××××號比亞迪牌小型轎車本次發生的保險事故理賠款人民幣205382.02元。案件受理費人民幣4450.00元，因適用簡易程序減半收取人民幣2225.00元，由被告某保險公司承擔。
上訴人某保險公司向本院上訴請求撤銷一審判決，對醫保標準內未按約定扣減49625.56元進行改判或發回重審。事實和理由是：一審判決認定事實不清，適用法律錯誤。1、上訴人與被上訴人陳X甲、陳X乙簽訂的保險合同約定“保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”，因此上訴人按醫療費發生數額扣除基本醫保外費用進行賠付，被上訴人自付基本醫保外醫療費用部分。事故中第三者張淑菊、靳如繼共計醫療費用275202.02元，根據醫療費用清單中已標注甲、乙自費審核后，其中有49625.56元為非醫保內用藥，不應由上訴人承擔。2、上訴人是嚴格按照保險合同約定，根據國家基本醫保制度及具體地方制定的醫保藥品目錄在執行，所核減的醫保自付金額是合法合理的。
被上訴人陳X乙、陳X甲未作書面答辯。
經二審審查，一審查明的事實屬實，本院予以確認。
本案二審爭議的焦點是：上訴人某保險公司應否賠付被上訴人墊付的醫療費用中非醫保內用藥費用
本院認為，本案上訴人某保險公司與被上訴人陳X甲簽訂的保險合同合法有效，雙方應按合同約定行使權利、履行義務。因上訴人提供的《機動車保險條款》系事先擬定，內容及免責事項繁多，根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，保險人應當向投保人說明合同的內容，對保險合同中免除保險人責任或限制投保人權利的條款，訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十三條明確規定“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”。本案中上訴人提出核減賠付金額的依據是《機動車保險條款》第十七條“按國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”的格式條款，但其不能舉證證明《機動車保險條款》已送達或告知被上訴人，加之，該第十七條條款實際上縮減了賠付范圍，減輕了賠付責任，保險公司也未以黑體字或者其他醒目標志提醒投保人，故該第十七條條款對投保人不發生法律效力。上訴人上訴請求賠付費用中應扣減49625.56元非醫保內用藥費用無充分的事實和法律依據，本院不予支持。原判決認定事實清楚，適用法律正確，判決并無不當，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1040元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長　張　　　　　雄
審判員 張晶
審判員 朱莉
二〇一六年七月十一日
書記員　謝　　賢　　聰