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（2016）黔05民終1347號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 畢節(jié)市中級(jí)人民法院 2016-07-11

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)-2號(hào)、3-3號(hào)，組織機(jī)構(gòu)代碼79881704-3。
負(fù)責(zé)人陳波，系該支公司總經(jīng)理。
被上訴人（原審原告）陳X甲，男，漢族，貴州省畢節(jié)市人，住畢節(jié)市，聯(lián)系。
被上訴人（原審原告）陳X乙，男，漢族，貴州省畢節(jié)市人，住畢節(jié)市，聯(lián)系。
上訴人因與被上訴人陳X甲、陳X乙保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民法院（2016）黔0502民初502號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年5月5日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，已審理終結(jié)。
原審二原告陳X甲、陳X乙訴稱，2014年1月14日，原告陳X乙駕駛貴Ｆ×××××號(hào)小型轎車在碧海大道上，撞倒騎電瓶車的靳如繼一家，造成其一家三口靳如繼、張淑菊、靳英杰受傷。交警部門出具道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定原告陳X乙承擔(dān)全責(zé)。之后原告將傷者送到畢節(jié)市第一人民醫(yī)院治療，共向三個(gè)傷者墊交醫(yī)療費(fèi)22萬(wàn)元。原告陳X甲在被告處為肇事車輛買有交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)三者險(xiǎn)50萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。現(xiàn)傷者已經(jīng)得到相應(yīng)賠償。原告陳X乙多次找被告保險(xiǎn)公司協(xié)商解決原告墊交的醫(yī)療費(fèi)，被告總以各種理由拒付，只好向人民法院起訴維權(quán)，請(qǐng)求判令被告賠償原告墊交醫(yī)療費(fèi)210044.67元，并由被告承擔(dān)訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)。
原審被告某保險(xiǎn)公司口頭辯稱，現(xiàn)在我公司已經(jīng)墊付了69820元，二原告墊付的為201722.42元，依據(jù)原告陳X甲與保險(xiǎn)公司投保的機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款約定，商業(yè)三者險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)條款第十七條保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的賠償范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和本保險(xiǎn)合同的約定，依據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的交通事故臨床治療指南和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，在保單中核定人生傷亡的賠償金額。
原審查明：2013年6月13日，原告陳X甲為登記在自己名下的貴Ｆ×××××號(hào)比亞迪牌小型轎車向被告某保險(xiǎn)公司投保了保單號(hào)為12108991900102170943的交強(qiáng)險(xiǎn)和保單號(hào)為12108991980010861098的商業(yè)險(xiǎn)，其中交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額合計(jì)為122000元，其所投商業(yè)險(xiǎn)中商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)賠償限額為500000元，此外還投了商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)的不計(jì)免賠率等，陳X甲當(dāng)天共向被告支付保險(xiǎn)費(fèi)用5520元。2014年1月14日17時(shí)00分許，原告陳X乙駕駛貴Ｆ×××××號(hào)轎車由七星關(guān)區(qū)海子街往畢節(jié)市小壩鎮(zhèn)方向行駛，當(dāng)行駛到畢節(jié)市海壩大道漢屯路段時(shí)，陳X乙左超車未謹(jǐn)慎駕駛與靳如繼駕駛的無(wú)牌電動(dòng)三輪車發(fā)生追尾事故，造成靳如繼、張淑菊、靳英杰受傷及兩車不同程度受損的交通事故。畢節(jié)市公安局七星關(guān)分局交通警察大隊(duì)于2014年2月28日出具第2014130114號(hào)《交通事故認(rèn)定書》，認(rèn)定陳X乙負(fù)此次事故的全部責(zé)任。事故發(fā)生后原告將傷者送到畢節(jié)市第一人民醫(yī)院治療，共向三個(gè)傷者墊交醫(yī)療費(fèi)275202.02元（含被告墊交的69820元，原告實(shí)際墊交205382.02元）。傷者靳如繼、張淑菊、靳英杰出院后通過(guò)訴訟，共由被告在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用172300元。現(xiàn)因傷者已經(jīng)得到相應(yīng)賠償，原告陳X乙多次找被告保險(xiǎn)公司協(xié)商解決原告墊交的醫(yī)療費(fèi)未果，遂提起訴訟，最先請(qǐng)求判令被告賠償原告墊交醫(yī)療費(fèi)210044.67元，訴訟中將此數(shù)額變更確定為205382.02元，并請(qǐng)求判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用和鑒定費(fèi)。
原審認(rèn)為，原告陳X甲向被告投保交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)等機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)，被告向原告收取了保險(xiǎn)費(fèi)并依約向原告出具保險(xiǎn)單，原、被告之間的保險(xiǎn)合同依法成立、有效并受法律保護(hù)，雙方均應(yīng)依保險(xiǎn)合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。由于訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，被告某保險(xiǎn)公司向投保人原告陳X甲提供投保單是事先擬定好的格式條款，根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任或限制投保人權(quán)利的條款，訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明。《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第十三條明確規(guī)定“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任”。本案中被告提出核減賠付金額的依據(jù)是被告提供的中國(guó)平安《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》第十七條，要求“按國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”的格式條款。被告雖稱已經(jīng)告知了原告方，但其不能舉證說(shuō)明提供的保單已經(jīng)通過(guò)電話、書面、或者以其他形式明確告知了投保人，且其提供在卷的該條款首先是未舉證說(shuō)明已經(jīng)送達(dá)或者告知原告，其次該條款也未如其他免責(zé)條款以黑體字或者其他醒目標(biāo)志足以提醒投保人，故被告對(duì)反駁原告主張應(yīng)承擔(dān)不能舉證的不利后果。保險(xiǎn)合同中該條款內(nèi)容對(duì)投保人依法不發(fā)生效力，但并不影響其他條款的相應(yīng)效力，雙方仍應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同中其他約定享有相應(yīng)的權(quán)利并應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被告依照相關(guān)法律法規(guī)和合同約定向本次事故中的三位受傷者賠付了172300元，與原告訴請(qǐng)205382.02元的保險(xiǎn)理賠款在原告陳X甲所投保的保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)，應(yīng)予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條、第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十七條、第六十六條、《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第十三條、中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)民事訴訟法﹥的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：限被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告陳X甲、陳X乙支付因陳X甲投保的貴Ｆ×××××號(hào)比亞迪牌小型轎車本次發(fā)生的保險(xiǎn)事故理賠款人民幣205382.02元。案件受理費(fèi)人民幣4450.00元，因適用簡(jiǎn)易程序減半收取人民幣2225.00元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
上訴人某保險(xiǎn)公司向本院上訴請(qǐng)求撤銷一審判決，對(duì)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)未按約定扣減49625.56元進(jìn)行改判或發(fā)回重審。事實(shí)和理由是：一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。1、上訴人與被上訴人陳X甲、陳X乙簽訂的保險(xiǎn)合同約定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”，因此上訴人按醫(yī)療費(fèi)發(fā)生數(shù)額扣除基本醫(yī)保外費(fèi)用進(jìn)行賠付，被上訴人自付基本醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用部分。事故中第三者張淑菊、靳如繼共計(jì)醫(yī)療費(fèi)用275202.02元，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用清單中已標(biāo)注甲、乙自費(fèi)審核后，其中有49625.56元為非醫(yī)保內(nèi)用藥，不應(yīng)由上訴人承擔(dān)。2、上訴人是嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同約定，根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)保制度及具體地方制定的醫(yī)保藥品目錄在執(zhí)行，所核減的醫(yī)保自付金額是合法合理的。
被上訴人陳X乙、陳X甲未作書面答辯。
經(jīng)二審審查，一審查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本案二審爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)否賠付被上訴人墊付的醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保內(nèi)用藥費(fèi)用
本院認(rèn)為，本案上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人陳X甲簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)按合同約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。因上訴人提供的《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》系事先擬定，內(nèi)容及免責(zé)事項(xiàng)繁多，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任或限制投保人權(quán)利的條款，訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明。《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第十三條明確規(guī)定“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任”。本案中上訴人提出核減賠付金額的依據(jù)是《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》第十七條“按國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”的格式條款，但其不能舉證證明《機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》已送達(dá)或告知被上訴人，加之，該第十七條條款實(shí)際上縮減了賠付范圍，減輕了賠付責(zé)任，保險(xiǎn)公司也未以黑體字或者其他醒目標(biāo)志提醒投保人，故該第十七條條款對(duì)投保人不發(fā)生法律效力。上訴人上訴請(qǐng)求賠付費(fèi)用中應(yīng)扣減49625.56元非醫(yī)保內(nèi)用藥費(fèi)用無(wú)充分的事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判決并無(wú)不當(dāng)，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1040元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　張　　　　　雄
審判員 張晶
審判員 朱莉
二〇一六年七月十一日
書記員　謝　　賢　　聰