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（2016）川08民終867號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 廣元市中級人民法院 2016-10-20

上訴人（原審被告）：。
負責人：高XX，總經理。
委托訴訟代理人：陳XX，四川廣府律師事務所律師（特別授權）。
被上訴人（原審原告）：羅XX，女，生于1977年2月7日，漢族，初中文化。
委托訴訟代理人：楊XX，劍門關法律服務所法律工作者（特別授權）。
原審第三人：四川省廣元市金益建設工程有限責任公司（以下簡稱金益公司）。
法定代表人：梁X甲，董事長。
委托訴訟代理人：梁X乙，男，生于1967年12月20日，漢族，高中文化。
上訴人某保險公司因與被上訴人羅XX、原審第三人四川省廣元市金益建設工程有限責任公司意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省劍閣縣人民法院(2016)川0823民初715號民事判決向本院提起上訴。本院于2016年9月23日立案受理后，于2016年10月19日依法組成合議庭公開開庭進行了審理。本院將本案與上訴人某保險公司與被上訴人朱世斌、原審第三人四川省廣元市金益建設工程有限責任公司意外傷害保險合同糾紛案以及上訴人某保險公司與被上訴人岳文友、原審第三人四川省廣元市金益建設工程有限責任公司意外傷害保險合同糾紛案三案進行合并審理，分案判決。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人陳XX，被上訴人羅XX的委托訴訟代理人楊XX，原審第三人金益公司的委托訴訟代理人梁X乙均到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原查明，2014年2月27日，金益公司在被告某保險公司處購買了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險(2013)和附加短期意外傷害醫療保險（2013版）。該《人身保險保險單》約定，工程名稱為辦公綜合樓；工程地址為劍閣縣下寺鎮劍門工業園區；建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險(2013)的保額／人為400000.00元，附加短期意外傷害醫療保險（2013版）的保額／人為20000.00元，意外醫療保障每人每次事故扣100.00元，免賠額后按80%比例給付；保險期間自2014年2月28日至2014年12月30日止。《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險(2013版)條款》約定，殘疾保險金申請應出具建筑安全主管部門出具的與確認保險事故的性質、原因等有關的證明材料；殘疾保險責任適用人身保險傷殘評定標準（行業標準），與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。2014年5月25日，金益公司（承包人）與四川柏吉木業有限責任公司（發包人）簽訂了《建設工程施工合同》，由金益公司承建四川柏吉木業有限責任公司辦公綜合樓工程，工程地址為劍閣縣下寺鎮劍門工業園區。原告羅XX系金益公司雇請的該辦公綜合樓工程修建工人。2014年10月5日下午，原告羅XX在該工程施工地面接辦公綜合樓上下放的桶時，因吊桶的繩索斷裂，造成羅XX頭部受傷。當天，原告羅XX被送至廣元市中心醫院住院治療34天。經診斷，原告羅XX系開發型顱腦損傷；寰樞關節半脫位；雙側肺挫傷，多發肋骨骨折；左側肩胛骨肩峰端骨折。原告花費住院費42983.50元，門診費用5144.50元。2015年4月15日，四川柏吉木業有限責任公司出具證明證實羅XX在施工工地不慎被高空物品墜落砸傷的事實，該證明加蓋了四川柏吉木業有限責任公司業務專用章，由經辦人安克文簽名。2015年8月23日，廣元利州司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》鑒定羅XX按照人身保險傷殘評定標準應評定為10級傷殘。2016年5月17日，劍閣縣建設工程質量安全監督站出具證明證實，羅XX在施工時被高空墜落物體砸傷，情況屬實。
被上訴人羅XX在一審訴訟中請求：1、判令上訴人支付其醫療費48127.50元，殘疾賠償金40000.00元，鑒定費700.00元，共計88827.50元；2、本案訴訟費由上訴人承擔。庭審過程中，變更訴訟請求上訴人在保險責任范圍內承擔原告的醫療費及傷殘賠償金6萬元，鑒定費以及余下的醫療費用由第三人承擔。
原審法院認為，第三人金益公司在被告某保險公司投保的事實無爭議，故予認定。第三人金益公司與被告某保險公司之間成立建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險合同關系。原告羅XX系第三人金益公司雇請的辦公綜合樓工程的施工人員，屬于該意外傷害保險合同約定的被保險人人員。原告羅XX在保險期間內，因在施工現場工作的過程中遭受意外傷害，造成人身損害，故被告某保險公司應當按照保險合同約定向原告羅XX承擔給付保險金的責任。對于殘疾保險責任，原告羅XX按照人身保險傷殘評定標準評定的傷殘等級10級，按照傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%的約定，被告某保險公司應當向原告羅XX給付400000.00元×10%=40000.00元。對于意外傷害醫療保險金，保險合同約定了附加短期意外傷害醫療保險的保額為20000.00元／人，且意外醫療保障每人每次事故扣100.00元免賠額后按80%比例給付。原告羅XX雖花費住院費42983.50元，門診費用5144.50元，共計48128.00元。但其門診費票據中，在廣元市中心醫院超過住院期間的票據有6張金額為3485.00元，超過住院期間且由廣元市精神衛生中心出具的票據有5張金額為949.50元。因原告羅XX不能證實該支出系本次保險事故所產生的費用，故不予支持。原告羅XX的意外傷害醫療保險金（43693.50元-100.00元）×80%=34874.80元，超過保額20000.00元／人限額的部分不予支持，故被告某保險公司應向原告羅XX給付的意外傷害醫療保險金為20000.00元。對于鑒定費用，因原告羅XX未提供合法、有效的鑒定費票據原件，故對其鑒定費用的主張不予支持。為此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條與《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第三十一條第一款第（四）項，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，判決如下：被告某保險公司在本判決生效之日起三十內向原告羅XX給付意外傷害醫療、殘疾保險金60000.00元。
一審宣判后，上訴人某保險公司不服一審判決向本院提起上訴稱，原審依據劍閣縣質檢站出具的證明，認定保險責任事故不合法。質檢站沒有出具該類證明的職能，應當由安監部門出具相應證明。本案第三人提供的中標書的建筑面積與投保的面積不一致，賠償時應按不足額比例賠付。請求撤銷原判，駁回被上訴人羅XX的訴訟請求。
被上訴人羅XX答辯稱，質檢站是主管部門，出具的證明應當有效。第三人向保險公司購買保險時，提供了中標書，其沒有提出異議，現提出異議不應得到支持。原審認定事實清楚，適用法律正確，依法應當駁回上訴，維持原判。
原審第三人四川省廣元市金益建設工程有限責任公司的答辯理由與被上訴人羅XX的答辯理由一致。
二審訴訟期間雙方當事人均未提交新證據。
二審查明，2015年4月15日四川柏吉木業有限責任公司出具證明“被上訴人羅XX在劍閣縣拐棗工業園區柏吉木業綜合辦公樓修建施工工地不慎被高空物品墜落砸傷，情況屬實。”該證明加蓋了四川柏吉木業有限責任公司業務專用章，由經辦人安克文簽名。2016年5月17日，劍閣縣建設工程質量安全監督站出具證明“經我站工作人員核實，劍閣縣拐棗工業園區柏吉木業綜合辦公樓修建施工過程中，于2014年10月5日羅XX在施工時不慎被高空墜落物體砸傷，情況屬實。”二審查明的其余事實與原審查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為，建設工程質量安全監督部門負責建設工程的安全和質量監督，有參與建設工程施工安全事故的調查及應急突發事件處理的職責，故本案所涉事故發生后，其作出關于被上訴人羅XX在施工時被高空墜落物體砸傷的證明，并未超出其職責出具證明文書，結合建設單位出具的證明，能夠確認被上訴人在原審第三人承建的工程中受傷的事實客觀存在。上訴人關于因建設工程質監部門出具的證明無效故被上訴人索賠的材料不充分的上訴理由不成立，本院不予支持。因被上訴人的索賠金額并未超出原審第三人的保險金額，故上訴人關于原審第三人提供的中標書中記載的建筑面積與投保的面積不一致應減少賠償比例的問題已失去評判的意義。綜上，上訴人的上訴請求缺乏正當理由，本院不予支持。原審認定事實清楚，適用法律正確，審理程序合法，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1300.00元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　夏茂中
審判員　　熊劍洪
審判員　　徐小雁
二〇一六年十月二十日
書記員　　王匯鋒