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（2016）川16民終259號 合同糾紛 二審 民事 廣安市中級人民法院 2016-05-04

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地四川省廣安市廣安區。
負責人尹寒，總經理。
委托代理人糜明熙，廣安市廣安區大眾法律服務所法律工作者，特別授權。
被上訴人（原審原告）毛XX，男，漢族，生于1986年2月1日，住四川省廣安市前鋒區。
委托代理人毛臣明，男，漢族，生于1963年7月8日，住四川省廣安市前鋒區。
委托代理人楊文明，廣安市天賜法律服務所法律工作者，特別授權。
原審第三人四川華泰建設有限責任公司，住所地四川省廣安市廣安區。
法定代表人聶賢洪，總經理。
委托代理人胡軍，男，漢族，生于1975年3月25日，住四川省廣安市廣安區，該公司職工。
上訴人因與被上訴人毛XX、原審第三人四川華泰建設有限責任公司（以下簡稱四川華泰公司）保險合同糾紛一案，不服四川省廣安市廣安區人民法院（2015）廣安民初字第4240號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人糜明熙、被上訴人毛XX的委托代理人楊文明、原審第三人四川華泰公司的委托代理人胡軍到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審查明：第三人四川華泰公司因承建前鋒區觀塘農產品加工園安置房建設工程，在某保險公司投保了建筑工程施工人員團體意外傷害險，保單載明保險期限為2013年4月17日至2014年3月16日，施工人員團體人身意外傷害保險保額為600000元/人，意外醫療保險保額為60000元/人。保險合同條款第三條第二款“除另有約定外，本保險合同的殘疾保險金受益人為被保險人本人”；第六條第（九）項“被保險人故意違反有關安全生產的法律、法規和規章，保險人不負任何給付保險金責任”。
毛XX受聘于第三人，在其承建的前鋒區觀塘農產品加工園安置房建設工程工地從事木工工作。2013年11月16日，毛XX在工地一號樓3單元七樓制木時，不慎從七樓摔至六樓受傷，先后在廣安市人民醫院和第三軍醫大學附屬西南醫院住院治療，共花去醫療費488668.52元。
2014年3月12日，廣安市前鋒區安全生產監督管理和環境保護局作出“關于四川廣安華泰交通建設有限公司觀塘農產品加工園安置房項目部‘2013、11、16’高處墜落事故調查報告的批復”（前環安[2014]29號文件），主要內容有：直接原因：木工毛XX在1號樓三單元6+1層戶頂制模搭架時，冒險蠻干、違章在梁底模板支撐上行走且未系安全帶，致使梁底模板發生傾斜，毛XX跌落至室內屋面，頭部著地受傷，是造成此次事故的直接原因；責任人員：毛XX在高處作業時未按要求系安全帶，違章作業冒險在梁底支模上行走，應對此次事故承擔直接責任，鑒于其在此次事故中重傷，同意不予追究。2014年6月3日，廣安市人力資源和社會保障局作出廣安人社工決【2014】7038號工傷認定決定書：對毛XX2013年11月16日受傷認定為工傷。2014年9月22日，經廣安市勞動鑒定委員會作出廣安勞鑒【2014】534號鑒定：毛XX勞動能力等級為一級，需完全護理依賴。2015年4月28日，經廣安世紀司法鑒定中心作出廣世司鑒（2015）臨鑒字第570號鑒定意見書：毛XX顱腦損傷后評定為一級傷殘；續醫費以實際發生為準；毛XX為終生完全護理等等。
原審認為：第三人為建筑工程施工人員在某保險公司投保“建筑工程施工人員團體意外傷害險”，雙方建立合法有效的人身保險合同關系。依據保險合同“除另有約定外，本保險合同的殘疾保險金受益人為被保險人本人”的約定，毛XX作為第三人的工人在工作中受傷，具有向某保險公司請求支付保險金的主體資格。毛XX之傷既經廣安市人力資源和社會保障局認定為工傷，又被廣安市勞動能力鑒定委員會以及廣安世紀司法鑒定中心鑒定為勞動能力為一級及顱腦損傷為一級傷殘，完全護理依賴，應屬于某保險公司的承保范圍。毛XX的殘疾程度為一級，其意外傷害保險金的給付比例為100%，即600000元，毛XX受傷花去醫療費488668.52元，超過了意外傷害保險金限額60000元，故對其要求某保險公司支付意外傷害保險金600000元、意外醫療保險金60000元的訴訟請求，本院予以支持。
某保險公司雖提交了前鋒區安全生產監督管理和環境保護局的前環安[2014]29號文件，該文件是對該次意外傷害事故的原因分析，其中關于原告冒險蠻干是事故發生的直接原因的描述，并沒有將毛XX的行為定性為故意違反有關安全生產的法律、法規的行為，而毛XX的受傷被廣安市人力資源和社會保障局認定為工傷的事實，也排除了其故意行為。因此，毛XX的受傷不符合保險合同條款第六條第（九）項責任免除的相關約定，故對某保險公司關于毛XX系故意違反有關安全生產的法律、法規，其傷害屬于保險合同中的免賠范圍的辯解意見，本院不予采納。
依照《中華人民共和國合同法》第六十條“當事人應當按照約定全面履行自己的義務。”、第一百零七條“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。”《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”之規定，判決：某保險公司向毛XX支付意外傷害保險金600000元，意外醫療保險金60000元。案件受理費10400元，減半收取5200元，由被告某保險公司承擔。
一審宣判后，某保險公司不服并向本院提起上訴稱：原判決認定事實錯誤、適用法律錯誤，請求撤銷原判，改判上訴人不承擔責任。理由是：廣安市前鋒區安全生產監督管理和環境保護局的調查報告中明確認定毛XX系“冒險蠻干、違章在梁底模板支撐上行走且未系安全帶”，其行為系故意違反安全生產法律法規，完全符合上訴人與第三人在保險合同中關于免責條款的約定，且上訴人盡到了對該免責條款的提示和說明義務，故上訴人不應承擔保險責任。毛XX雖進行工傷認定，但不排除其與第三人有串通嫌疑。一審法院連訴訟費承擔主體都判決錯誤，可見并未認真聽取上訴人的陳述意見。
毛XX答辯稱：原判決認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法。請求駁回上訴，維持原判。
第三人四川華泰公司答辯稱：一審法院關于事故形成原因及其定性的認定事實清楚，證據充分。請求駁回上訴，維持原判。
本院經審理查明的事實與一審查明一致，本院予以確認。
本院認為：第三人四川華泰公司與某保險公司雙方建立了合法有效的保險合同關系。在保險期間，被保險人毛XX在第三人投保的工程項目施工過程中受傷。關于上訴人主張毛XX受傷系其故意違反安全生產法律法規所致，其行為符合保險合同免責條款的約定，應當免賠的問題。毛XX受傷雖被前鋒區安全生產監督管理和環境保護局認定為“冒險蠻干、違章在梁底模板支撐上行走且未系安全帶”所致，但前鋒區安全生產監督管理和環境保護局未對其定性為故意違反有關安全生產的法律、法規，故不符合保險合同中免責條款關于“故意違反安全生產法律、法規和規章”的約定，上訴人某保險公司應當承擔本次事故的保險賠付責任。關于毛XX工傷認定的問題。上訴人并沒有提供關于毛XX與第三人串通進行工傷認定騙取保險金的證據，且工傷認定與否與上訴人應否承擔保險責任沒有必然關聯。至于原審將訴訟費負擔主體判決錯誤的問題。該錯誤系書寫筆誤所致，且原審法院發現后立即以補正裁定的方式進行了補正，不能據此說明原審法院未認真聽取上訴人的陳述意見。
綜上，上訴人某保險公司的上訴理由不成立，本院不予支持。原判決認定事實清楚，適用法律正確，本院應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5200元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　胡　成
審　判　員　黃　平
代理審判員　陳　萱
二〇一六年五月四日
書　記　員　李竹琴