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（2016）川16民終473號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 廣安市中級(jí)人民法院 2016-06-23

上訴人（原審被告）甲保險(xiǎn)公司，住所地四川省成都市錦江區(qū)。
負(fù)責(zé)人黃嵩，該分公司總經(jīng)理。
委托代理人汪永樂(lè)，四川合泰律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）張XX，男，生于1963年4月16日，漢族，住四川省鄰水縣。
委托代理人王鵬，四川亞美律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。
被上訴人（原審被告）乙保險(xiǎn)公司，住所地四川省廣安市廣安區(qū)。
負(fù)責(zé)人黎仁洪，該支公司經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人張XX、保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省廣安市廣安區(qū)人民法院（2015）廣安民初字第1966號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案，上訴人甲保險(xiǎn)公司的委托代理人汪永樂(lè)、被上訴人張XX的委托代理人王鵬到庭參加了訴訟。被上訴人乙保險(xiǎn)公司經(jīng)本院傳票合法傳喚，無(wú)正當(dāng)理由未到庭參加訴訟，本院依法缺席審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明：張XX系華鎣市華興建筑有限責(zé)任公司承包的鄰水縣北部新區(qū)農(nóng)民集中住房及附屬設(shè)施項(xiàng)目中的施工人員。該公司于2012年7月25日向甲保險(xiǎn)公司投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，其中主險(xiǎn)為建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，每人保額600000元，附加險(xiǎn)為附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，每人保額60000元,保險(xiǎn)期間自2012年7月26日零時(shí)起至2014年1月25日二十四時(shí)止。
2012年11月13日，張XX在該項(xiàng)目施工中受傷，于當(dāng)日進(jìn)入鄰水縣人民醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治，2012年12月17日出院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用31884.15元。2013年5月17日，張XX經(jīng)廣安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為柒級(jí)傷殘。2015年5月15日，張XX委托四川亞美律師事務(wù)所律師向信達(dá)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)四川分公司寄交了《律師函》，要求理賠。
另查明：2013年6月4日，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)出的《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》中，廢止了中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用的通知》，要求保險(xiǎn)公司科學(xué)劃分傷殘程度，公平設(shè)定保險(xiǎn)金給付比例。乙保險(xiǎn)公司未在提交答辯狀期間提出管轄權(quán)異議。
又查明：甲保險(xiǎn)公司未提供在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)向張XX送達(dá)了保險(xiǎn)條款并對(duì)《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》作出了明確說(shuō)明和提示義務(wù)的相關(guān)證據(jù)。被廢止的人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表對(duì)于的特定七級(jí)傷殘項(xiàng)目，不予賠付保險(xiǎn)金；新的《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》規(guī)定了特定項(xiàng)目的七級(jí)傷殘賠付比例為保險(xiǎn)金額的40%。2014年度四川省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24381元。
原審法院審理認(rèn)為：乙保險(xiǎn)公司未在提交答辯狀期間提出管轄權(quán)異議，原審法院依法對(duì)本案具有管轄權(quán)。
張XX與華鎣市華興建筑有限責(zé)任公司構(gòu)成了勞務(wù)合同關(guān)系。該公司在甲保險(xiǎn)公司投保了建筑工地人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，而張XX系該保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)單上的約定進(jìn)行賠償。根據(jù)保險(xiǎn)單上關(guān)于“意外傷害醫(yī)療費(fèi)用每次事故扣除100元免賠額后按90%比例賠付”的約定，張XX應(yīng)得到的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用賠償金為28605.735元。甲保險(xiǎn)公司未提供在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)向張XX送達(dá)了保險(xiǎn)條款并對(duì)《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》作出了明確說(shuō)明和提示義務(wù)的相關(guān)證據(jù)，故其提供的已經(jīng)被廢止的《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》不能作為賠償?shù)囊罁?jù)。又由于雙方在2013年6月4日中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)出的《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》后也均未向?qū)Ψ教岢鲞^(guò)變更合同內(nèi)容，且張XX所受傷害與新的《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》在所受傷項(xiàng)目?jī)?nèi)容上不一致，故張XX主張以此作為賠償其人身意外保險(xiǎn)賠償金的依據(jù)沒(méi)有合同和法律基礎(chǔ)。故對(duì)張XX所受人身意外傷害保險(xiǎn)金的賠償屬于雙方約定不明的情形，根據(jù)合同法之相關(guān)規(guī)定及按照合同有關(guān)條款約定的內(nèi)容為人身意外傷害保險(xiǎn)，故酌定按照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》這一法定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)核準(zhǔn)張XX的賠償金數(shù)額為195048元。因此，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)向張XX支付保險(xiǎn)賠償金數(shù)額為223653.735元。
信達(dá)財(cái)保廣安中心支公司與張XX不存在保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。張XX出院之日，其傷殘等級(jí)未確定，甲保險(xiǎn)公司主張應(yīng)從張XX出院之日計(jì)算訴訟時(shí)效，無(wú)法律依據(jù)。
依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。”、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十五條第一款“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。”、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百二十七條第二款“當(dāng)事人未提出管轄異議，并應(yīng)訴答辯的，視為受訴人民法院有管轄權(quán)，但違反級(jí)別管轄和專屬管轄規(guī)定的除外。”之規(guī)定，遂判決：一、被告甲保險(xiǎn)公司向原告張XX支付保險(xiǎn)賠償金223653.735元；二、駁回原告張XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)6597元，由張XX負(fù)擔(dān)1170元，甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)5427元。
一審宣判后，上訴人甲保險(xiǎn)公司不服向本院提起上訴稱，原判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求撤銷原判，依法改判。理由是：1.原判決適用法律錯(cuò)誤。本案承保單位系上訴人而非乙保險(xiǎn)公司，一審將其納入共同被告系主體不適格且存在管轄異議。2.訴訟時(shí)效應(yīng)從張XX出院之日起算，本案起訴已經(jīng)超過(guò)訴訟時(shí)效。3.保單明確載明發(fā)生保險(xiǎn)事故后參照《信達(dá)建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（2009版）條款》進(jìn)行處理。故應(yīng)當(dāng)適用2009版的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行賠付，該比例表載明7級(jí)傷殘賠付10%。本案?jìng)邽?級(jí)，卻按40%的比例判決，也與該院以往的類似判決自相矛盾。本案如要適用2013版的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，也應(yīng)按照參照2013版的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》重新核定被上訴人的傷殘等級(jí)。4.張XX不是投保人，上訴人對(duì)張XX沒(méi)有提示和說(shuō)明的義務(wù)。保單上特別約定按照2009版條款簽訂，非格式條款。
被上訴人張XX答辯稱：原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
被上訴人信達(dá)財(cái)保廣安中心支公司未向本院提交書(shū)面答辯意見(jiàn)。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)除與一審查明的事實(shí)一致外，另查明：上訴人作為保險(xiǎn)人向投保人華鎣市華興建筑有限責(zé)任公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單，但未提供證據(jù)證明其向投保人送達(dá)了《信達(dá)建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（2009版）條款》或就相關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容盡到了提示和明確的說(shuō)明義務(wù)。上訴人未在一審提交答辯狀期間提出管轄權(quán)異議。
本院認(rèn)為：張XX起訴時(shí)將信達(dá)財(cái)保廣安中心支公司列為被告之一，該公司出庭應(yīng)訴時(shí)并未就其與本案是否有利害關(guān)系提出異議。在一審審理過(guò)程中，上訴人以及信達(dá)財(cái)保廣安中心支公司均未在提交答辯狀期間就案件的管轄權(quán)問(wèn)題提出異議并出庭應(yīng)訴答辯，應(yīng)視為接受一審人民法院的管轄。上訴人關(guān)于本案的訴訟主體資格以及管轄權(quán)的上訴理由不能成立，不予支持。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起算。該條文中的“保險(xiǎn)事故發(fā)生之日”應(yīng)當(dāng)理解為“被保險(xiǎn)人各項(xiàng)損失確定之日”。本案中，2013年5月17日，張XX經(jīng)廣安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為柒級(jí)傷殘，此時(shí)張XX的損失程度能夠確定，訴訟時(shí)效至此起算。但2015年5月15日，張XX委托律師向上訴人發(fā)出理賠申請(qǐng)主張權(quán)利，上訴人于同年5月18日簽收，訴訟時(shí)效因此中斷并重新起算。故原審法院認(rèn)定張XX的起訴未超過(guò)訴訟時(shí)效是正確的。
本案中，《信達(dá)建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（2009版）條款》系格式合同。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例給付或者給付免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。”的規(guī)定，該格式合同中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》及該合同第五條關(guān)于按給付比例表給付殘疾保險(xiǎn)金的約定應(yīng)屬免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，上訴人既稱其沒(méi)有向被保險(xiǎn)人就免責(zé)條款作出提示和明確說(shuō)明的義務(wù)，又未提供證據(jù)證明其向投保人提供了《信達(dá)建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（2009版）條款》和就相關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容盡到了提示和明確的說(shuō)明義務(wù)，故上訴人提供的2009版《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》不產(chǎn)生效力。上訴人稱應(yīng)按照該比例表約定的7級(jí)傷殘賠償10%的上訴理由不能成立。
上訴人稱被上訴人的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的2013年新版《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定，但其向投保人簽發(fā)的保險(xiǎn)單上并未明確約定以《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》作為傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，法律法規(guī)也未規(guī)定本案所涉險(xiǎn)種的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，故上訴人的該項(xiàng)上訴理由亦不能成立。
至于上訴人所稱本案?jìng)呦?級(jí)傷殘，一審法院卻按照40%比例判決的問(wèn)題。案涉意外傷害保險(xiǎn)每人保額600000元，一審法院判決甲保險(xiǎn)公司支付張XX殘疾賠償金為195048元，故該院并未采用2013版《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》規(guī)定的40%這一比例判決，上訴人的該項(xiàng)上訴理由沒(méi)有事實(shí)依據(jù)。
綜上，原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，本院予以維持。上訴人甲保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)6597元，由上訴人甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　胡　成
審　判　員　黃　平
代理審判員　陳　萱
二〇一六年六月二十三日
書(shū)　記　員　李竹琴