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（2016）川16民終582號 保險糾紛 二審 民事 廣安市中級人民法院 2016-08-10

上訴人(原審被告)某保險公司，住所地四川省廣安市廣安區。
負責人尹寒，該支公司總經理。
委托代理人糜明熙，廣安市廣安區大眾法律服務所法律工作者。
被上訴人（原審原告）四川賢安建筑工程有限公司，住所地四川省華鎣市。
法定代表人王靜，該公司董事長。
委托代理人黃麗華，四川華鎣山律師事務所律師。
委托代理人何云鋒，四川華鎣山律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人四川賢安建筑工程有限公司（以下簡稱“賢安建筑公司”）保險糾紛一案，不服四川省華鎣市人民法院(2015)華鎣民初字第979號民事判決，向本院提出上訴。本院2016年6月2日立案后，依法組成合議庭，于2016年6月28日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人糜明熙，賢安建筑公司的委托代理人何云鋒到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：2013年9月27日，賢安建筑公司因承建華府國際一期工程，向某保險公司投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險。某保險公司簽發的保險單載明，意外傷害保險金額為基本保障60萬元／人，意外傷害醫療保險金額為6萬元／人;意外傷害醫療保險每人每次事故扣100元免賠額后按80％比例給付;保險期間自2013年9月28日至2015年9月21日止。某保險公司的《中國太平洋財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》為格式條款，該條款第五條第一項基本保障中2殘疾保險責任：“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本合同所附《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》(簡稱《給付表一》)所列殘疾之一的，保險人按保險單所載的該被保險人意外傷害保險金額及該殘疾所對應的比例給付殘疾保險金……如被保險人的殘疾程度不在所附《給附表一》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任。”第二十二條：“保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實申請的真實性，保險人對無法核實不承擔給付保險金的責任。……(二)殘疾保險金申請：(6)建筑安全主管部門出具的證明材料；(7)保險申請人所能提供的其他與本項申請相關的材料。”
2014年9月30日，賢安建筑公司的工人李順菊在華府國際工地上受傷，當天被送到華鎣市人民醫院住院治療，診斷為腰1椎壓縮性骨折、多處軟組織挫裂傷，治療后于2014年12月29日出院，用去醫藥費43810.87元。廣安世紀司法鑒定中心接受李順菊的委托，按照《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》，于2015年2月6日作出鑒定意見，李順菊腰1椎體壓縮性骨折并內固術評定為九級傷殘。
一審中，某保險公司對于應支付李順菊意外傷害醫療保險金數額(43810.87－100)×80％＝34968.70元無異議；2015年7月28日，李順菊與賢安建筑公司簽訂《保險金轉讓協議》，約定：1、李順菊受傷后，賢安建筑公司于2015年6月27日已經按照保險合同的約定賠償李順菊應享受的各種費用；2、李順菊自愿將上述保險合同項下建筑工程施工人員團體人身意外保險和附加意外傷害醫療保險的保險金權益轉讓給賢安建筑公司。
賢安建筑公司于2015年7月13日向四川省華鎣市人民法院提起訴訟，請求法院判決某保險公司支付醫藥費（醫療保險金）43810.87元、殘疾保險金12萬元，訴訟費由某保險公司承擔。
原審法經院審理認為：某保險公司與賢安建筑公司于2013年9月27日簽訂的《人身保險保險單》是雙方真實意思表示，合法有效。
關于賢安建筑公司訴訟主體是否適格。《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(三)》第十三條規定“保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。”2015年7月28日，李順菊與賢安建筑公司簽訂《保險金轉讓協議》，李順菊自愿將保險金請求權轉讓給賢安建筑公司，且書面通知了某保險公司，該轉讓協議有效，賢安建筑公司因此取得向某保險公司請求支付保險金的權利，故賢安建筑公司是本案適格的訴訟主體。
關于被保險人李順菊意外受傷的事實，是否必須由安監部門出具書面證明。雖然在所附格式保險條款中有“建筑安全主管部門出具的證明材料”，但也同時有“保險金申請人所能提供的其他與本項申請相關的材料”，按法律規定，能證明案件事實的合法證據，均是證明案件事實的依據，而不是由當事人對用什么證據來證明案件事實進行約定。賢安建筑公司提供的被保險人李順菊的住院資料、證人出庭作證、鑒定結論等，能證明李順菊意外受傷的事實。
關于所附格式保險條款中“如被保險人的殘疾程度不在所附《給附表一》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任。”根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(二)》第九條第一款“保險人提供的格式合同之中的責任免除條款、免賠款、免賠率、比例賠付或者給付等免除或減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”的規定，《中國太平洋財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第五條第(一)項2中約定“如被保險人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列，保險人不承擔給付殘疾賠償金責任”，屬免除保險人責任條款，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。該格式條款中免除殘疾保險責任的內容文字是用普通印刷字體，不足以引起投保人注意，也未作其他明顯標志，同時也未另外作明確說明，故該免責條款對被保險人不產生法律效力。
(四)關于被保險人李順菊意外受傷的殘疾保險金應如何確定。《中國太平洋財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第五條第(一)項2中約定“保險人按保險單所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付殘疾保險金”。《人身保險保險單》中約定建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險的基本保險60萬元／人，而被保險人李順菊的意外受傷經廣安世紀司法鑒定中心鑒定為九級傷殘，因此被保險人李順菊的殘疾保險金應為60萬元×20％＝12萬元。
綜上，被保險人李順菊所受傷害屬于保險合同約定的建筑工程施工人員團體人身意外傷害，被保人李順菊依保險合同應享有殘疾保險金12萬元和意外傷害醫療保險金34968.70元。后被保險人李順菊將保險金請求權轉讓給賢安建筑公司，故賢安建筑公司向某保險公司請求支付殘疾保險金12萬元和意外傷害醫療保險金34968.70元，該院予以支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第二十七條第二款和最高人民法院《關于適用若干問題的解釋(三)》第十三條的規定，判決：被告某保險公司在判決生效后十日內支付原告四川賢安建筑工程有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害殘疾保險金120000元及意外傷害醫療保險金34968.70元。一審案件受理費3599元，由某保險公司承擔。
上訴人某保險公司不服原審法院作出的上述民事判決，向本院提起上訴，請求撤銷原判，將支付建筑施工人員團體意外傷害殘疾保險金12萬元改判為6萬元、意外傷害醫療保險金34968.7元改判為29711.4元。主要理由是：1.根據保險合同約定，賢安建筑公司索賠應當提供建筑安全主管部門出具的證明材料，但未提供；2.被保險人李順菊用去醫療費43810.87元，應先剔除非醫保用藥15%，即支付醫療保險金為（43810.87×85%-100）×80%＝29711.4元；3.賢安建筑公司與李順菊達成賠償協議除醫療費外僅支付6萬元，一審判決某保險公司支付12萬元顯然不合理，有違保險的補償性原則。
被上訴人賢安建筑公司辯稱，1.李順菊受傷的事實，他們提供的證據已能證明，不是必需由建筑安全部門出具證明來證實；2.要求剔除15%的非醫保用藥是錯誤的，保險合同并無約定；3.某保險公司應當支付殘疾保險金12萬元，李順菊受傷的傷殘等級對應的殘疾保險金是12萬元，李順菊將保險請求權轉讓給了賢安建筑公司，轉讓保險請求權符合《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(三)》第十三條的規定，賢安建筑公司就有相應12萬元的請求權，不能以賢安建筑公司只支付給了李順菊6萬元，就認為賢安建筑公司獲得了不當得利，同時本案系人身保險合同，不適用財產保險的補償原則。
經本院二審審理，對原審查明的事實予以確認。
本院認為：賢安建筑公司向某保險公司投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險，其工人李順菊在保險有效期內、所承保的工地上遭受意外傷害事故，李順菊享有相應的保險請求權。賢安建筑公司提供的證據能證明已發生保險事故，且某保險公司也無異議，建筑安全主管部門出具的證明材料不應是必須的。李順菊受傷后治療用去醫療費43810.87元，應按保險單所載明的意外傷害醫療保險金計算方法支付醫療保險金，即每人每次事故扣100元免賠額后按80％比例給付，醫療保險金為34968.70元，現某保險公司提出扣15%的非醫保用藥，并無約定。李順菊受傷后，經鑒定評定為九級傷殘，某保險公司應當支付的傷殘保險金為12萬元。根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(三)》第十三條的規定，人身保險請求權可以轉讓，李順菊與賢安建筑公司簽訂協議將保險請求權轉讓給賢安建筑公司，賢安建筑公司因此取得了要求某保險公司支付保險金的權利，某保險公司應當將保險合同約定的殘疾保險金和醫療保險金支付給賢安建筑公司，不能以賢安建筑公司對李順菊的賠償金額多少為由提出抗辯。
綜上，原判決認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法，應當維持；上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3599元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　胡　成
審　判　員　黃　平
代理審判員　陳　萱
二〇一六年八月十日
書　記　員　李竹琴