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（2016）陜10民終88號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 商洛市中級人民法院 2016-04-15

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：商洛市商州區(qū)。
負(fù)責(zé)人童建斌，系總經(jīng)理。
委托代理人張波，男，漢族，生于1980年5月6日，系該公司職工。
被上訴人（原審原告）商洛市永恒實(shí)業(yè)有限公司。住所地：商洛市商州區(qū)。
法定代表人王盈善，董事長。
委托代理人王兵，該公司法律顧問。
上訴人某保險公司（以下簡稱：太平洋財險商洛支公司）因意外傷害保險合同糾紛一案，不服商洛市商州區(qū)人民法院（2015）商州民初字第00790號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審認(rèn)定，段凱明系原告商洛市永恒實(shí)業(yè)有限公司職工，負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝拆卸工作。原告為段凱明等人在被告處投保《團(tuán)體人身意外傷害保險》，主險為意外傷害險，每人保險金額5萬元，附加意外醫(yī)療險，每人保險金額2萬元，免賠處為：附加意外傷害醫(yī)療保險、意外醫(yī)療：每人每次事故扣除100元免賠額后，按80%比例給付。保險期限為2013年3月15日零時起至2014年3月15日零時止。2013年11月30日原告職工段凱明在工地拆卸塔吊時，右手指被砸傷。當(dāng)日被送往商洛市中心醫(yī)院住院治療，診斷為1、右示中指擠壓傷。2、右中指近節(jié)指骨開放性粉碎性骨折。3、右示指近中節(jié)指骨開放性粉碎性骨折。4、右中指伸肌腱斷裂。5、口唇裂傷。6、全身多處軟組織損傷。住院51天，住院費(fèi)25802.52元。2014年4月16日段凱明在商洛市中心醫(yī)院住院治療，住院31天，住院費(fèi)29471.07元。期間掛號費(fèi)7元、治療費(fèi)190元、放射費(fèi)440元、特殊材料費(fèi)198元。以上共計醫(yī)療費(fèi)56108.59元，住院天數(shù)共計82天。原告已將醫(yī)療費(fèi)支付。2014年12月10日陜西商洛精誠法醫(yī)司法鑒定所司法鑒定意見書，鑒定意見為：1、段凱明右手示、中指粉碎性骨折并行內(nèi)固定術(shù)，傷殘等級八級。2、段凱明后續(xù)擇期行右手中指粉碎性骨折內(nèi)固定物取出術(shù)需4000元至5000元。2015年6月29日原告給段凱明支付賠償款5萬元。審理中，段凱明到庭表示原告已經(jīng)支付其醫(yī)療費(fèi)以及賠償款，向保險公司索賠權(quán)利應(yīng)由原告公司行使。原告認(rèn)為段凱明是公司職工，應(yīng)按陜西省2013年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計算段凱明的傷殘賠償金為137148元，原告主張被告賠付意外傷害保險金5萬元，意外醫(yī)療保險金2萬元。
原審認(rèn)為，原告為其公司職工在被告處投保《團(tuán)體人身意外傷害保險》，被告為原告出具了保單。原告職工段凱明在保險期內(nèi)發(fā)生保險事故，原告已支付了段凱明的醫(yī)療費(fèi)和賠償款5萬元，段凱明將保險金索賠事宜交由原告行使，據(jù)此原被告之間形成了保險合同法律關(guān)系。在保險期間發(fā)生保險事故后，被告應(yīng)按照保險合同的約定支付保險金。段凱明系原告職工，長期在原告公司工作，故依照陜西省2013年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計算段凱明的傷殘賠償金為137148元，該殘疾賠償金額已明顯超過保險限額。段凱明受傷后在商洛市中心醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)為56108.59元，亦明顯超出意外醫(yī)療保險限額。故原告要求被告支付意外傷害保險金5萬元、意外醫(yī)療保險金2萬元之請求，應(yīng)予支持。被告辯稱，按照保險條款約定，段凱明八級傷殘，被告公司不予賠付，被告并未提供相關(guān)證據(jù)證明保險條款已送達(dá)原告，對保險條款中免責(zé)條款履行了告知、說明義務(wù)，故對被告辯解理由，不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條一款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：被告太平洋財險商洛支公司支付原告商洛市永恒實(shí)業(yè)有限公司保險金70000元。限判決生效之日起10日內(nèi)付清。案件受理費(fèi)1550元，由被告負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
上訴人太平洋財險商洛支公司上訴稱,被上訴人在上訴人處投保的是團(tuán)體人身意外險，條款規(guī)定傷殘等級在七級以上才予以賠償，但被上訴人鑒定的傷殘等級為八級，原審判決上訴人支付被上訴人意外傷殘金5萬元有誤。請求撤銷原審判決的上訴人賠償被上訴人5萬元的傷殘金。
被上訴人商洛市永恒實(shí)業(yè)有限公司答辯稱，原審認(rèn)定事實(shí)和適用法律均正確。原審認(rèn)定上訴人沒有證據(jù)證明其向被上訴人送達(dá)了保險條款，及上訴人也無證據(jù)證明其對免責(zé)條款予以了提示說明。請求駁回上訴，維持原判。
二審中雙方當(dāng)事人均未提供證據(jù)。
二審查明的事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為，被上訴人在上訴人處為被上訴人員工投保了團(tuán)體人身意外傷害保險，雙方簽訂的投保單合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。保險事故發(fā)生后，上訴人應(yīng)按約定在相應(yīng)的保險限額內(nèi)支付保險金。被保險人段凱明發(fā)生了保險事故致身體受傷，被鑒定為八級傷殘。上訴人認(rèn)為保險條款規(guī)定傷殘等級在七級以上予以賠償，八級傷殘等級不予賠償。但上訴人沒有對團(tuán)體人身意外傷害保險條款第三條的保險責(zé)任進(jìn)行提示，且上訴人缺乏證據(jù)證明其向被上訴人送達(dá)了保險條款，上訴人沒有對免責(zé)條款履行提示和說明義務(wù)，故上訴人主張八級傷殘等級不予賠償?shù)挠^點(diǎn)不能成立。原審判決符合保險合同約定和法律規(guī)定，應(yīng)予確認(rèn)。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1050元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長王禮武
代理審判員王倩
代理審判員文改云
二〇一六年四月十五日
書記員寧赟