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（2015）鄂十堰中民三終字第00141號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 十堰市中級人民法院 2015-02-11

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：湖北省十堰市茅箭區(qū)。
代表人溫沁陽。
委托代理人曹鄖生，湖北武當律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：一般代理。
被上訴人（原審原告）王XX。
委托代理人田光成。代理權(quán)限：代為承認、放棄訴訟請求，進行和解，簽收法律文書。
上訴人某保險公司（以下簡稱：大地財保十堰支公司）為與被上訴人王XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖北省十堰市茅箭區(qū)人民法院（2014）鄂竹山民初字第01458號民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年12月3日受理后，依法組成由審判員張妍擔(dān)任審判長，審判員張洪（主審）、劉占省參加的合議庭，并于2015年2月4日公開開庭審理了本案。上訴人大地財保十堰支公司的委托代理人曹鄖生，被上訴人王XX的托代理人田光成到庭參加訴訟。經(jīng)合議庭評議，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
王XX在一審法院請求：判令大地財保十堰支公司按保險合同的約定支付其意外傷害保險金20000元、意外醫(yī)療保險金2000元。
一審法院認定：大地財保十堰支公司委托湖北省十堰亨運集團竹山有限責(zé)任公司（以下簡稱：亨運竹山有限公司）代售“大地行乘客人身意外傷害保險”。2014年2月5日，王XX購買了一張于當日下午3時始發(fā)的從竹山到河南南陽的客運車票，并隨車票購買了一份“大地行乘客人身意外傷害保險”，保險單正面載明保險費為2元，意外傷害保險金額20000元，意外醫(yī)療保險金額2000元。保險單背面載明的內(nèi)容為“大地行乘客意外傷害保險簡介”，以微小字體載明有責(zé)任免除條款，其中標明有“未在《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中列明的殘疾保險人不承擔(dān)保險責(zé)任”的內(nèi)容。王XX憑車票乘坐亨運竹山有限公司所有的鄂CXXXXX號大客車前往河南省南陽市途中，于2014年2月6日0時42分，當車行駛至河南省南陽市臥龍區(qū)南鄧公路203KM＋700M處時因下雪路面光滑車輛側(cè)翻，發(fā)生交通事故，導(dǎo)致車內(nèi)包括王XX在內(nèi)的多名乘客受傷。王XX受傷后經(jīng)住院治療，診斷為：全身多發(fā)傷，左側(cè)第5、6肋骨骨折，頭外傷，閉合性顱腦損傷，頭面部軟組織損傷，左上肢軟組織損傷，左膝部軟組織損傷。2014年5月27日，王XX委托十堰天平司法鑒定中心對其因交通事故受傷遺留殘疾程度、左膝關(guān)節(jié)盤狀半月板與損傷程度之間的因果關(guān)系進行鑒定，鑒定結(jié)果為王XX左下肢喪失功能10%以上評定為十級傷殘，王XX左膝關(guān)節(jié)功能障礙（左下肢喪失功能10%以上）與左膝關(guān)節(jié)主要損傷并主要疾病之間存在同等的因果關(guān)系（同等之間因果關(guān)系比例約為50%）。2014年6月23日，王XX以亨運竹山有限公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司竹山支公司為共同被告，就其機動車道路交通事故責(zé)任糾紛向竹山縣人民法院提起訴訟，竹山縣人民法院審理后根據(jù)其殘疾與疾病之間因果關(guān)系的比例認定王XX因此次交通事故損失醫(yī)療費26358.56元，參照2014年度《湖北省道路交通事故損害賠償標準》的相關(guān)規(guī)定認定除去其自身疾病因素外的殘疾賠償金22906元。
一審法另查明，王XX在此次交通事故中身體所遭受損害在《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中沒有名列。
一審法院認為：王XX與大地財保十堰支公司之間形成的人身意外傷害保險合同依法成立，王XX在保險期間遭受人身意外傷害客觀屬實，應(yīng)當按照法律規(guī)定根據(jù)保險合同的約定并結(jié)合王XX損害的客觀實際確定保險金的給付數(shù)額。王XX在此次交通事故中身體所遭受損害在《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中沒有名列，但按照有關(guān)規(guī)定，保險責(zé)任涉及傷殘給付的保險合同應(yīng)在保險條款中明確約定傷殘程度的定義及對應(yīng)保險金給付比例，大地財保十堰支公司銷售給王XX的“大地行乘客意外傷害保險”時，僅出具一份保險單，未向王XX履行上述告知義務(wù)。“大地行乘客意外傷害保險”合同屬于格式條款合同，對于免責(zé)條款以微小字體在保險單背面標示，未采取合理的方式提請對方注意免除其責(zé)任的條款，應(yīng)依法認定該免責(zé)條款無效，大地財保十堰支公司應(yīng)承擔(dān)給付意外傷害保險金的責(zé)任。王XX、大地財保十堰支公司之間約定意外傷害保險金為20000元，應(yīng)依據(jù)殘疾程度確定給付保險金數(shù)額，王XX意外傷害構(gòu)成十級傷殘，根據(jù)殘疾與疾病之間因果關(guān)系的比例，參照2014年度《湖北省道路交通事故損害賠償標準》的相關(guān)規(guī)定，除去疾病因素后認定殘疾賠償金22906元，因王XX、大地財保十堰支公司之間約定人身意外傷害保險金額為20000元，故大地財保十堰支公司應(yīng)按約定給付意外傷害保險金20000元。王XX、大地財保十堰支公司之間的人身保險合同另約定意外醫(yī)療保險金為2000元，醫(yī)療保險金是對王XX支付給醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費的補償，應(yīng)依其實際遭受的損失為前提，因王XX的醫(yī)療費在機動車交通事故責(zé)任糾紛案件中已獲得相應(yīng)賠償，對王XX要求大地財保十堰支公司支付意外傷害醫(yī)療保險金2000元的訴訟請求，應(yīng)不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋（二）》第十條，《中華人民共和國保險法》第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：大地財保十堰支公司于判決生效后三日內(nèi)給付王XX人身意外傷害保險金20000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，還應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費350元，因本案適用簡易程序?qū)徖頊p半收取175元，由大地財保十堰支公司負擔(dān)100元，王XX負擔(dān)75元。
上訴人大地財保十堰支公司不服一審法院上述判決，向本院提起上訴稱：1.王XX在我公司投保的是“大地行乘客意外傷害保險”，是王XX在購買車票時自愿購買的，該意外傷害保險單及付保險條款中，關(guān)于意外傷殘級別及對應(yīng)賠付的保險金數(shù)額一目了然，而且在一審判決書中也已查明并指出“王XX在此次交通事故中身體所遭受損害在《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中沒有列明”，既然一審法院已經(jīng)按照保險條款約定的殘疾程度表進行比對后無相應(yīng)的殘疾級別即不構(gòu)成本保單列明的殘疾程度，就應(yīng)當判決保險公司不承擔(dān)責(zé)任。但一審法院無法確定該意外事故傷殘級別后又套用《道路交通受傷人員傷殘評定標準》的十級傷殘進行賠償，我公司認為一審法院將兩種不同的鑒定條款和賠償方法錯誤的融合在一起錯誤，兩種不同的險種，兩種不同的法律關(guān)系相互混淆，導(dǎo)致錯誤判決加重了我公司的賠償義務(wù)。
2.一審法院認為我公司沒有履行告知義務(wù)錯誤?！吨腥A人民共和國保險法》第十八條“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。是否履行告知義務(wù)是本案之關(guān)鍵，履行告知義務(wù)的標準是明確說明?！罢f明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果的規(guī)定。因此，“明確說明”之限度，應(yīng)以一個普通人能夠以其所應(yīng)具備的知識和社會經(jīng)驗，能夠就保險合同之條款與保險人在認識上達成一致為標準。然而本案中王XX因意外導(dǎo)致受傷，是否可達到所購買險種的傷殘程度賠償標準是保險條款的約定，而非一審法院所指出的對王XX進行免責(zé)條款未進行告知義務(wù)。
綜上，請求二審法院撤銷一審判決，依法改判我公司不支付意外殘疾保險金20000元。
二審審理期間，大地財保十堰支公司未向本院提交新證據(jù)。
在法定期限內(nèi)，被上訴人王XX未提交書面答辯狀。其在二審開庭時口頭辯稱：一審判決認定事實清楚，適用法律正確，處理適當。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審審理期間，王XX未向本院提交新證據(jù)。
一審判決所列各方當事人提交的證據(jù)已裝訂卷宗移送本院審理。本院經(jīng)審查，一審法院認定的證據(jù)合法有效，可以作為本案定案依據(jù)。
二審審理查明，一審法院查明認定的事實屬實，本院予以確認。
本院認為：王XX與大地財保十堰支公司之間的人身意外傷害保險合同成立，王XX在保險期間遭受人身意外傷害，應(yīng)當獲得意外傷害保險金的賠付。大地財保十堰支公司銷售給王XX的“大地行乘客意外傷害保險”屬于格式條款合同，對于免責(zé)條款以微小字體在保險單背面標示，其沒有證據(jù)證明履行了明確說明義務(wù)，故免責(zé)條款無效。王XX、大地財保十堰支公司之間約定意外傷害保險金為20000元，王XX意外傷害構(gòu)成十級傷殘，應(yīng)依據(jù)殘疾程度確定給付保險金數(shù)額，因王XX、大地財保十堰支公司之間約定人身意外傷害保險金額為20000元，故大地財保十堰支公司應(yīng)按約定給付意外傷害保險金20000元。一審判決沒有不當，大地財保十堰支公司上訴主張的事實和理由不能成立，其上訴請求本院不予支持。
綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理得當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　張　妍
審判員　張　洪
審判員　劉占省
二〇一五年二月十一日
書記員　劉　攀