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（2015）尋民初字第2854號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 尋甸回族彝族自治縣人民法院 2016-02-02

原告呂XX，男，住尋甸回族彝族自治縣。
委托代理人：普XX，云南華度律師事務所律師，特別授權代理。
被告某保險公司。（以下簡稱平安財保尋甸支公司）
住所地：尋甸回族彝族自治縣仁德街道辦事處月華路國能小區。
負責人：陳X，系該公司負責人。
委托代理人：龍XX、高X，云南東陸律師事務所律師，一般授權代理。
原告呂XX訴被告平安財保尋甸支公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院2015年9月16日受理后，依法適用簡易程序，于2015年12月8日公開開庭進行了審理。原告呂XX委托代理人普XX,被告委托代理人龍XX、高X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告呂XX訴稱：2015年5月8日，我將在被告平安財保尋甸支公司購買了平安交通意外傷害保險，保險責任為意外傷害身故和殘疾60000元、意外傷害醫療費10000元，保險期限自2015年5月10日至2016年5月9日。2015年5月13日22時30許，我駕駛該車在七星鎮總必村委會窩子田路段時，因操作不當發生交通事故。該事故經尋甸縣交警大隊認定，該事故我負全部責任。我受傷后到昆明醫科大學第二附屬醫院進行治療，經診斷為：齒狀突骨折、第三腰椎橫突骨折，住院治療13天，共支付醫療費43415.29元。經昆明法醫院司法鑒定中心鑒定，我的傷構成十級傷殘，需后期治療費13000元。此次受傷，共造成損失137383.29元，其中醫療費43415.29元，后期治療費13000元、傷殘賠償金48598元、誤工費25280元、住院伙食補助1300元、護理費1560元、營養費650元、鑒定費1580元、交通費2000元。事故發生后，我找被告平安財保尋甸支公司理賠，被告拒絕賠償我損失。故向法院起訴，要求判令：一、被告支付原告意外傷害殘疾保險金60000元、意外傷害醫療保險金10000元；二、本案受理費由被告承擔。
被告平安財保尋甸支公司辯稱：對意外傷害殘疾保險金只能按相關規定十級傷殘標準是60000元×10%即6000元予以賠償，意外傷害醫療保險金10000元按規定可以賠償；因該訴訟并非我公司造成，訴訟費用我方不予負擔。
原告呂XX為證明自己的訴訟主張，提供下列證據證實：
一、原告機動車駕駛證、機動車行駛證各一份。欲證明原告主體資格及原告系云AXXXXX號轎車的所有權人。
二、中國平安保險公司個人短期健康保險和意外傷害保險保險單各一份。欲證明原告2015年5月8日向被告投保了交通意外傷害保險，保險責任為意外傷害身故和殘疾60000元、意外傷害醫療費10000元，保險期限自2015年5月10日至2016年5月9日。
三、尋甸縣公安局交通事故認定書一份。欲證明2015年5月13日原告發生交通事故，該事故由原告承擔全部責任。
四、昆明醫科大學第二附屬醫院放射檢查報告單、MRI檢查報告單、CT報告單、診斷證明書、出院記錄、出院證各一份。欲證明原告因該事故受傷在昆明醫科大學住院治療13天的事實。
五、醫療費發票一份。欲證明原告住院治療花費了43415.29元。
六、司法鑒定意見書一份。欲證明原告此次損傷致殘程度構成十級傷殘，需后期醫療費13000元。
七、鑒定費發票一份。欲證明原告在昆明法醫院司法鑒定中心做傷殘鑒定、支付了1580元鑒定費。
八、拒賠通知書。欲證明事故發生后，原告向被告申報保險理賠事宜，被告拒絕理賠。
經質證，被告對證據一至五真實性、合法性、關聯性無異議；對證據六真實性認可，對合法性不認可，提出送檢材料不齊全，且鑒定標準與保險公司交通事故傷殘理賠鑒定標準不符；對證據七認可，提出不予賠償；對證據八真實性認可，關聯性不認可，提出該案原告并未申請理賠。本院認為，原告提交的以上證據真實、合法，本院予以確認。
被告平安財保尋甸支公司為證明自己的訴訟主張，提供證據：
一、意外傷害保險單一份，欲證明原告在被告公司購買保險的情況及被告已向原告說明了免責條款，原告知曉免責條款。
二、保險條款一份，欲證明依據保險條款規定，對傷殘保險金賠付標準。
經質證，原告對證據一真實性認可；對證據二不認可，提出投保時被告未就保險條款向原告進行說明。本院認為，原告提交的證據真實、合法，本院予以確認。
經審理，本院確認以下法律事實：
2015年5月8日原告在被告平安財保尋甸支公司購買了意外傷害保險。保險責任為意外傷害身故和殘疾60000元、意外傷害醫療費10000元，保險期限自2015年5月10日至2016年5月9日。2015年5月13日22時30許，原告駕駛該車行駛到尋甸縣七星鎮總必村委會窩子田路段時發生交通事故。該事故經尋甸縣交警大隊認定，該事故由原告負全部責任。原告受傷后到昆明醫科大學第二附屬醫院進行治療，經診斷為：齒狀突骨折、第三腰椎橫突骨折，住院治療12天，共支付醫療費43415.29元。經原告到昆明法醫院司法鑒定中心鑒定，原告的傷構成十級傷殘，需后期治療費13000元。事故發生后，原告找被告平安財保尋甸支公司理賠，被告未進行賠償。
本案爭議焦點：被告是否應該支付原告意外傷害保險金應支付金額多少
本院認為，本案中，保險公司提供的保險條款屬于格式條款，根據《中華人民共和國保險法》第十九條規定，“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”被告提交的《平安道路交通意外傷害保險條款》第五條第（二）項傷殘保險責任中“……保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金……；”的條款屬于免除其責任的條款，即該條款無效。本案中，原告系農村戶口，原告的傷殘等級為十級，根據相關標準計算，原告傷殘賠償金為14912元（計算標準7456元/年×2年）。誤工費、住院伙食補助、鑒定費雖系原告實際損失，但該保險范圍僅限于意外傷害身故和殘疾賠償金，原告殘疾賠償金為14912元，故本院予以支持。護理費、營養費、交通費原告未提交證據予以證實，本院不予認定。醫療費43415.29元，后期治療費13000元，因意外傷害醫療費限額為10000元，對原告請求支付意外傷害醫療保險金10000元的訴訟請求，本院予以支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條第一項，《訴訟費用交納辦法》第十六條、第二十九條之規定，判決如下：
由被告某保險公司于判決生效后十五日內支付原告呂XX意外傷害殘疾保險14912元及醫療保險金10000元。
案件受理費700元，減半收取350元，由原告呂XX負擔125元，被告某保險公司負擔225元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于云南省昆明市中級人民法院。
當事人申請執行的期限為二年。申請執行時效的中止、中斷，適用法律有關訴訟時效中止、中斷的規定。前款規定的期間，從法律文書規定履行期間的最后一日起計算；法律文書規定分期履行的，從規定的每次履行期間的最后一日起計算；法律文書未規定履行期間的，從法律文書生效之日起計算。
被執行人未按判決、裁定和其他法律文書指定的期間履行金錢給付義務的，應當加倍支付遲延履行期間的債務利息。被執行人未按判決、裁定和其他法律文書指定的期間履行其他義務的，應當支付遲延履行金。
審判員　　郭鈺垚
二〇一六年二月二日
書記員　　畢馨予