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（2016）寧0423民初1001號 健康保險合同糾紛 一審 民事 隆德縣人民法院 2016-10-08

原告：梁X，女，漢族，學(xué)生，住寧夏隆德縣。
法定代理人：梁X乙（系梁X父親），男，漢族，農(nóng)民，住寧夏隆德縣。
委托訴訟代理人：李XX，寧夏六盤山律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：特別授權(quán)代理。
被告：某保險公司。住所地：寧夏隆德縣。
負(fù)責(zé)人：梁X甲，系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：柳X，男，該公司職員。代理權(quán)限：特別授權(quán)代理。
原告梁X與被告某保險公司健康保險合同糾紛一案，本院于2016年8月29日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告梁X委托訴訟代理人李XX，被告某保險公司委托訴訟代理人柳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求：1.依法判令被告給付賠償款31011.88元；2.由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。事實(shí)和理由：原告系隆德縣第一小學(xué)學(xué)生。2015年8月24日，根據(jù)學(xué)校要求，原告父親梁X乙以投保人身份向被告投保學(xué)生、幼兒意外傷害保險。2015年11月，原告在當(dāng)?shù)伢w檢時發(fā)現(xiàn)腹部占位性病變，原告于2016年1月10日在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院住院治療，被診斷為腹膜后腫瘤、脾切除術(shù)后，最終確診為副脾、脾切除術(shù)后。原告住院治療期間花醫(yī)療費(fèi)44302.69元。出院后原告向被告申請理賠，被告于2016年4月18日以原告病情為先天性疾病和先天性畸形拒絕賠償。原告于2012年8月12日在固原市人民醫(yī)院住院期間未發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤。于2016年1月10日在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院住院治療的腹膜后腫瘤非先天性疾病和先天性畸形，被告應(yīng)按保險合同約定在70%限額內(nèi)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)31011.88元。
被告承認(rèn)原告在本案中所主張的事實(shí)，但認(rèn)為原告要求我方承擔(dān)31011.88元賠償款的訴訟請求不成立，因?yàn)樵娴姆ǘù砣擞?016年5月10日簽收了我公司的拒賠通知書，明確原告的疾病屬于先天性疾病和先天性畸形，不屬于保險合同約定賠償范圍。
本院認(rèn)為，被告承認(rèn)原告在本案中主張的事實(shí)，故對原告主張的事實(shí)予以確認(rèn)。本案原告與被告簽訂的《學(xué)生、幼兒意外傷害保險合同》，是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，合法有效，雙方應(yīng)予履行。關(guān)于被告辯稱原告所患疾病屬于先天性疾病，不屬于保險合同約定賠償范圍的問題。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條的規(guī)定的”免除保險人責(zé)任的條款”。而依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規(guī)定：對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，被告對其履行說明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任，本案被告以《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》證明原告的疾病屬先天性疾病，但沒有證據(jù)證實(shí)其對上述條款已向投保人進(jìn)行了詳細(xì)說明和解釋并在投保單上作出足以引起投保人注意的提示，故該條款對投保人不具有法律效力。《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案雙方當(dāng)事人對原告所患疾病是否屬保險合同約定賠償范圍有爭議，因被告是格式合同條款的提供者，應(yīng)作出對其不利的解釋，原告所患疾病屬于保險合同保險范圍。
綜上所述，原告所患疾病屬于保險合同約定的保險范圍，被告應(yīng)按合同約定比例賠償原告住院治療醫(yī)療費(fèi)31011.88元（44302.69×70%）。被告對原告所患疾病屬先天性疾病的抗辯主張因沒有相關(guān)證據(jù)證明，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、第三十條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決如下:被告某保險公司自本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告梁X保險金31011.88元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)375元,減半收取187.5元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于固原市中級人民法院。
審判員　　溫雙全
二〇一六年十月八日
書記員　　李　明
附法律條文：
《中華人民共和國保險法》保險人是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。
投保人是指保險人訂立保險合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險費(fèi)的義務(wù)人。
保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任的保險合同。
第十七條訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。
對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
第三十條采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條的規(guī)定的”免除保險人責(zé)任的條款”。
保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務(wù)，享有解除合同的條款，不屬于保險法第十七條第二款規(guī)定”免除保險人責(zé)任的條款”。