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（2016）湘民再97號 財產保險合同糾紛 再審 民事 湖南省高級人民法院 2016-07-26

再審申請人（一審被告、二審被上訴人）某保險公司，住所地湖南省長沙市岳麓區。
負責人：王X，該公司總經理。
委托代理人：劉X，陽光財產保險股份有限公司長沙中心支公司員工。
委托代理人：康XX，廣東君言（長沙）律師事務所律師。
被申請人（一審原告、二審上訴人）熊X，男，漢族。
委托代理人：陳X，長沙岳麓區方正法律服務所法律工作者。
再審申請人與被申請人熊X財產保險合同糾紛一案，長沙市岳麓區人民法院于2014年12月8日作出（2014）岳民初字第05984號民事判決。熊X不服，提起上訴，長沙市中級人民法院于2015年5月22日作出（2015）長中民二終字第02014號民事判決。某保險公司不服，向本院申請再審。本院于2015年9月24日作出（2015）湘高法民申字第992號民事裁定提審，并依法另行組成合議庭于2016年4月20日公開開庭審理。熊X的委托代理人陳X，某保險公司的委托代理人劉X、康XX到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
一審查明：2013年6月14日，熊X為其所有的號牌為湘AXXX69的轎車在某保險公司投保了交強險（其中死亡傷殘賠償限額110000元，醫療費用賠償限額10000元，財產損失賠償限額2000元，無責任死亡傷殘賠償限額11000元，無責任醫療費用賠償限額1000元，無責任財產損失賠償限額100元）及第三者責任險（責任限額100000元），保險期間為2013年6月15日至2014年6月14日，第三者責任險保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。第三者責任險保險條款第四條約定：“保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合同的約定，對于超過機動車交通事故責任強制保險各分項賠償限額以上的部分負責賠償。”第二十六條約定：“保險人依據被保險機動車駕駛人在事故中所負的事故責任比例，承擔相應的賠償責任。被保險人或被保險機動車駕駛人根據有關法律法規規定選擇自行協商或由公安機關交通管理部門處理事故未確定事故責任比例的，按照下列規定確定事故責任比例……被保險機動車方負同等事故責任的，事故責任比例為50%”。
2014年3月4日12時50分許，熊X駕駛湘AXXX69轎車，沿岳麓區X083線縣級公路由西往東行駛時，與彭石泉駕駛的無牌兩輪摩托車發生碰撞，造成兩車受損、彭石泉受傷經醫院搶救無效死亡的交通事故。2014年3月8日，在長沙市岳麓區岳麓街道人民調解委員會及岳麓司法所主持調解下，熊X與彭勝勇（彭石泉之子）達成調解協議，約定：由熊X支付死者彭石泉全部醫療費用；并一次性賠償彭勝勇315000元（含死亡賠償金、被撫養人生活費、喪葬費等全部費用）。本協議簽訂前已支付6萬元，剩余255000元于2014年3月8日前支付85000元，2014年5月8日前支付170000元；交警部門鑒定費、勘驗費等全部費用由熊X承擔。協議簽訂后，熊X依約向彭勝勇支付了315000元賠償款。某保險公司已共計支付了165482.1元。2014年4月4日，長沙市公安局交警支隊岳麓區交警大隊作出長公交認（岳）字（2014）第0023號《道路交通事故書》，認定熊X與彭石泉負本次事故的同等責任。
另查，事故發生后，熊X支付了彭石泉醫療費38472.54元，并花費鑒定費2000元，車輛痕跡鑒定費800元。某保險公司核定損失為：醫療費33018.68元、誤工費1794元、喪葬費20014元、死亡賠償金148800元、被撫養人生活費7337.5元，共計210964.18元。某保險公司于2014年6月19日在交強險范圍內賠付熊X120000元，在第三者責任險范圍內賠付熊X45482.1元。
一審認為，熊X為其所有的湘AXXX69轎車在某保險公司投保了交強險及第三者責任險，雙方之間存在保險合同關系，均應依約全面履行各自的義務。雙方對某保險公司應賠付的金額存在爭議，對此，熊X提供了38472.54元的醫療費發票，以證明其所花費的醫療費，某保險公司僅核定醫療費為33018.68元，但未提供證據證明其扣減理由，故認定醫療費為38472.54元。熊X對其余賠付項目數額均未提交證據證明，故認定其余項目的金額按某保險公司認可的核損金額確定。熊X共計損失216418.04元。某保險公司在交強險范圍內賠付熊X120000元后，余下96418.04元，在第三者責任險范圍內按50%即48209.02元向熊X賠付。現某保險公司僅賠付熊X165482.1元，尚有2726.92元未賠付。故熊X訴請某保險公司支付其賠償金56518元，可部分予以支持。綜上，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十九條、《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起三日內賠付熊X交通事故賠償金2726.92元；二、駁回熊X的其他訴訟請求。
二審查明的事實與一審查明的事實一致。
二審認為，本案有三個爭議焦點：一、關于熊X主張按照財產保險合同，某保險公司還應賠付56518元是否有法律依據。依法成立的合同，雙方當事人均應全面履行。本案為財產保險合同糾紛，保險公司應當按照相應的財產保險合同約定計算賠付金額。對于財產保險合同和人身損害保險賠償，保險公司的理賠范圍應有所區別。本案所涉交強險和三責險累計保險賠償限額為222000元（包括交強險理賠金額110000元，醫療費10000元，財產損失2000元，三責險100000元），符合合同約定，不違反法律規定，應予以認可。扣減某保險公司已經支付的165482元，熊X主張還應賠付56518元具有事實和法律依據。
二、關于《機動車第三者責任保險條款》第十條的免責條款效力的認定。熊X主張應該按照調解協議確定且實際支付的賠償金額認定損失金額，然而保險公司依據《機動車第三者責任保險條款》關于“責任免除”第十條約定：“其他不屬于保險責任范圍內的損失和費用”，主張應該按照其核定的標準賠償，其他損失應納入免除責任的其他損失范圍。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”保險合同的免責條款屬于《中華人民共和國保險法》第十七條第二款調整的范圍，保險人應當履行提示和明確說明義務，但是某保險公司在本案中無證據證明已經告知熊X，且免責條款中其他損失的范圍不明確。故某保險公司主張除己方按照人身損害賠償項目核定的金額之外，其他損失屬于免責范圍不應予以賠償的抗辯主張，不予支持。
三、關于調解協議書效力的認定。熊X已經履行了調解書確定的賠償義務。在調解書簽訂后，既沒有當事人申請撤銷，也不存在法律規定的無效或可撤銷的情形。調解書包括的賠償項目、范圍和金額，只要符合保險合同內容，均應予以支持。根據《中華人民共和國人民調解法》第三十一條第一款之規定，一審法院對人民調解委員會出具的調解書沒有明確認定，屬于適用法律錯誤。
綜上所述，熊X的請求于法有據，予以支持。一審判決認定事實清楚，但適用法律錯誤，依法應予糾正。依據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、《中華人民共和國人民調解法》第三十一條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規定，判決：一、撤銷湖南省長沙市岳麓區人民法院（2014）岳民初字第05984號民事判決；二、某保險公司于本判決生效十日內賠償熊X56518元。
某保險公司申請再審稱：一、原二審判決“申請人應當按照財產保險合同約定計算賠付金額”屬于認定事實錯誤。1、對于財產保險合同和人身損害保險賠償責任，保險公司的理賠范圍應有所區別，不能以保險合同約定的每分項的最高限額向被申請人支付保險賠償金。2、保險人只承擔按照民事責任制度規定能夠確認的被保險人對受害人依法應當承擔的賠償范圍。被申請人熊X作為被保險人，其對受害人賠償的數額應以人身損害相關的法律法規能夠確定的受害人的損失為準。二、本案二審判決將被申請人與受害人家屬達成的調解協議作為向申請人索賠的依據，適用法律錯誤。1、《調解協議》具有民事合同性質，沒有申請人的同意和簽字，對申請人沒有約束力，原判決要求投保人按調解協議的賠償數額承擔保險賠償責任違反合同相對性原則。2、申請人重新核定損失符合保險法及保險合同約定。3、申請人承擔的是法定賠償責任，而不是被申請人自愿給付的所有賠償金額。故此請求維持一審判決。
被申請人熊X答辯稱：1、保險理賠的基本原則是損害填補原則。本案投保人的實際損失是31.5萬元，已經遠超保險金額，在合同約定的限額內保險公司沒有任何理由核減。2、熊X已經舉證證明損失數額，如保險人不認可則應當舉證證明，但保險人沒有證據能推翻熊X的損失情況。3、本案的調解書是在公安機關、司法所、人民調解委員會的聯合主持下達成的，具有法律效力。申請人盡管不是調解書當事人，但也應當承擔法定賠償責任。4、一審中申請人并未提交損失核定的標準及金額，且該賠償金額并不是被申請人承諾和同意支付的金額。5、本案系保險合同糾紛而非人身損害賠償糾紛，應當依照保險合同的條款而非依照人身損害賠償規定進行理賠。即使是按照人身損害的相關法律規定的范圍核損，彭石泉雖然是農村居民，但是屬于應當按照城鎮居民的標準進行賠付的情形。
再審過程中，熊X提交了2份證據：1、2014年5月21日的《調解書》。該調解書除了熊X和彭勝勇的簽名及當地調解組織蓋章之外，某保險公司在落款處也加蓋了理賠專用章。某保險公司質證認為，該調解書中加蓋的公章真實性不能確定，且不屬于新證據。庭審后某保險公司提交了一份蓋有5個理賠專用章的空白紙，但并未就該調解書的真實性申請鑒定。本院認為，該調解書與本案的處理有直接關聯，來源真實、合法，故予以采納。2、2016年5月24日由長沙市岳麓區坪塘街道辦事處、花扎街村委會出具的《證明》，證明內容如下：“茲有長沙市岳麓區坪塘鎮坪塘街道花扎街老屋灣組57號村民彭石泉，因交通事故于2014年3月5日死亡。……彭石泉同志死亡時尚未滿60周歲，生前身體健康、頭腦靈活、與家庭成員長期居住于長沙市區。其本人經濟收入主要來源于市區經商，個人及家庭條件寬裕”。證明目的是證實本案交通事故的死者彭石泉屬于應當按照城鎮標準理賠的情形。某保險公司對該證據的三性均有異議。本院認為，這份證據系當地基層組織出具的，來源真實、合法，與本案的事實有關聯，故予以采信。
依據上述采信的證據，本院在確認原一、二審查明事實的基礎上，補充查明：
2014年5月21日，某保險公司在熊X方提交的《交通事故損害賠償調解書》上加蓋了該公司的理賠專用章。某保險公司審核后核定損失為210964.18元，已經賠付165482.1元（其中交強險范圍內賠付120000元，在三者險范圍內賠付45482.1元）。涉案交通事故中的死者彭石泉系長沙市岳麓區坪塘鎮坪塘街道花扎街村民。彭石泉死亡時未滿60周歲，與家庭成員長期居住于長沙市區。本次庭審中某保險公司確認對死者彭石泉的賠償項目（包括死亡賠償金、誤工費、喪葬費、被撫養人生活費等）是依照湖南省2013年度公布的農村居民的收入及消費情況，并按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定的有關項目進行核算的。某保險公司核損后并未告知被保險人，被保險人熊X收到理賠款后提出異議并因此產生糾紛，后熊X訴至法院。
申請人與被申請人簽訂的《機動車第三者責任保險》合同第十六條規定：“……在被保險人提供了各種必要單證后，保險人應當迅速審查核定，并將核定結果及時通知被保險人。情形復雜的，保險人應當在三十日內作出核定；保險人未能在三十日內作出核定的，應與被保險人商定合理期間，并在商定期間內作出核定，同時將核定結果及時通知被保險人。”
本案雙方的爭議焦點是投保人因涉案交通事故造成的損失應該如何核算（包括損失核算的范圍和標準）。
本院認為，本案應該按照被申請人與受害人家屬達成的調解協議確定的損失數額進行賠償，理由如下：
一、陽光財產保險公司自核的賠付范圍有遺漏，不能作為核算依據。某保險公司主張其承擔的是法定賠償責任，因此應該按照道路交通事故損害賠償的相關規定進行核損。但不論是按道路交通事故損害賠償還是按照財產保險合同進行處理，其關鍵都是如何核定投保人的損失。某保險公司承擔的雖然是保險合同義務，但關于損失的賠償范圍和計算依據仍應當按照相關法律規定進行核定。依照《侵權責任法》第十六條、《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十四條以及《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條等相關規定，因交通事故造成他人死亡的，賠償范圍一般應包括：醫療費、誤工費、交通費、護理費、喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害賠償等。然而本案保險公司自核的損失范圍只包括了醫療費、誤工費、喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費。如按人身損害賠償的相關規定，至少還應計算精神損害賠償。另外，雙方對于本案的死者彭石泉究竟應該按照農村居民的標準還是城鎮居民的標準進行賠付也有爭議，而從現有的證據來看，彭石泉雖然是農村居民，但其長期居住在長沙市，屬于應當按照城鎮居民的標準進行賠付的情形。
二、某保險公司已經蓋章確認被保險人與第三方達成的調解協議。再審申請中某保險公司主張的調解書效力問題，在保險人未參與調解或事后確認的情況下，投保人或被保險人與第三方達成的調解協議確實不能對保險人直接產生約束力。但是本案再審審理過程中，熊X提交了一份事后由某保險公司加蓋了理賠專屬印章的《調解書》，且該調解書在某保險公司的理賠卷宗中也有備份，因此盡管某保險公司對印章的真實性提出了質疑，但并未舉證證明。故此，應確認某保險公司事后已經追認了該調解協議的效力。
綜上，再審申請人主張按照其自核損失予以賠償的理由不能成立。因某保險公司沒有提交相反的證據證明調解協議中確定的損失有虛假或者有其他不應賠付的情形，結合付款憑證、收條等證據材料及被申請人在一審中的起訴請求，本院確認投保人的損失為31.5萬。依照機動車輛第三者責任險合同第四條的約定，保險事故發生后，應當首先在交強險范圍內賠付。故扣除交強險的賠付金額12.2萬元后，剩余損失19.3萬元在三責險中進行賠付。按照三責險合同第二十六條關于同等責任只賠付50%的規定，保險公司還應在三責險范圍內支付9.65萬元（19.3*50%），兩項共計21.85萬元，某保險公司已經支付熊X165482.1元，剩余還應支付53017.9元。故熊X起訴要求保險公司支付56518元的請求應予部分支持（53017.9元）。
綜上，原審判決認定事實清楚、適用法律不當，應予糾正。按照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規定，判決如下：
一、變更長沙市中級人民法院（2015）長中民二終字第02014號民事判決第二項為某保險公司于判決生效之日起十五日內支付熊X交通事故賠償金53017.9元；
二、駁回熊X的其他訴訟請求。
本案一審受理費606.5元，二審受理費1213元，共計1819.5元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　吳愛蓮
代理審判員　　羅婷玉
代理審判員　　趙　娟
二〇一六年七月二十六日
書　記　員　　黃　理