国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

(2016)渝03民終1513號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 重慶市第三中級人民法院 2016-07-25

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地重慶市涪陵區(qū)（郵政集資樓）第3層。
法定代表人鐘建，總經(jīng)理。
委托代理人侯玲，重慶鋒語律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）劉X，男，1968年出生。
委托代理人張光余，重慶圣石牛律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人劉X意外傷害保險合同糾紛一案，不服重慶市涪陵區(qū)人民法院(2016)渝0102民初1514號民事判決，向本院提起上訴。本院依法由審判長李健、審判員陳江平、代理審判員陳芮組成的合議庭對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：2013年1月29日,重慶市晨峰建筑勞務(wù)有限公司在某保險公司購買了建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害綜合保險。保險單載明險種是建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害綜合保險，保險責(zé)任期限為2013年1月30日至2013年12月31日，每人人身意外傷害賠償限額為200000元。對于保險責(zé)任，某保險公司在保險單外的合同條款第五條中規(guī)定，被保險人在保險責(zé)任期限內(nèi)，因受意外傷害，造成保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所列比例乘以保險金額給付保險金。該條款的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》采用列舉式載明了保險賠付比例，其中，七級傷殘為10%，七級傷殘的損傷部位均是手指傷殘。某保險公司在保險條款中，對保險責(zé)任條款和所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》均未作出足以引起投保人注意的特別提示和相應(yīng)說明，相應(yīng)的免責(zé)條款中卻無殘疾標(biāo)準(zhǔn)和賠付標(biāo)準(zhǔn)之規(guī)定。2013年2月23日,劉X在從事重慶市晨峰建筑勞務(wù)有限公司安排的涂料粉刷作業(yè)中受傷，造成腰椎、胸椎和橈骨等多處骨折。2014年2月20日,經(jīng)重慶市勞動能力鑒定委員會認(rèn)定，劉X之傷按工傷評定標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成七級傷殘。傷殘等級確定后，劉X向某保險公司請求支付殘疾保險金遭拒，引發(fā)了本案的訴訟。
原審原告劉X一審訴稱，重慶晨峰建筑勞務(wù)有限公司在某保險公司處購買了建筑工程團(tuán)體意外傷害險，劉X是被保險人。2013年2月23日，劉X在從事勞務(wù)過程中受傷，經(jīng)鑒定構(gòu)成七級傷殘，但某保險公司拒不支付傷殘賠償金。請求判令某保險公司向劉X支付傷殘保險金20000元。
原審被告某保險公司一審辯稱，劉X是我公司承保的建筑工程團(tuán)體意外傷害險的被保險人，事故發(fā)生在保險責(zé)任期內(nèi)，劉X之傷按工傷評定標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成七級傷殘沒有爭議，但保險合同約定的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)是人身傷害標(biāo)準(zhǔn)，不是工傷評定標(biāo)準(zhǔn)，故劉X沒有證據(jù)證明其傷殘程度達(dá)到了保險合同約定的標(biāo)準(zhǔn)，我公司不應(yīng)給付相應(yīng)的保險金。
原審法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險責(zé)任是指保險合同中約定由保險人承擔(dān)的危險范圍，即在保險事故發(fā)生后，保險公司所承擔(dān)的賠償或支付保險金的范圍，包括具體的賠付比例或標(biāo)準(zhǔn)，它是保險合同的核心內(nèi)容。本案保險合同是保險人單方擬定，不容投保人更改的格式條款合同。依照法律規(guī)定，保險人需特別提醒和說明，否則相應(yīng)條款不產(chǎn)生法律效力。某保險公司在保險單明確載明每人傷殘賠償限額為200000元，沒有提示具體的賠付標(biāo)準(zhǔn)和殘疾等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，容易讓投保人產(chǎn)生只要構(gòu)成傷殘，即可獲得保險賠償金的理解。在保險條款中，保險人規(guī)定了相應(yīng)的賠付比例標(biāo)準(zhǔn)，對傷殘等級也作了不同于交通事故傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)和工傷評定標(biāo)準(zhǔn)不同的規(guī)定，未作出足以引起投保人注意的提示和說明，不符合法律規(guī)定，該條款不具法律效力。因此，對劉X的訴訟請求予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條第二款，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決：某保險公司在本判決生效后10日內(nèi)，支付劉X保險金20000元。并決定一審案件受理費300元，減半收取150元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
上訴人某保險公司提起上訴稱：其一，案外人重慶市晨峰建筑勞務(wù)有限公司在上訴人處投保的建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害綜合保險，其中保險單、保險合同條款以及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》等諸條款均有投保人的明確蓋章確認(rèn)，并非一審認(rèn)定的沒有履行明確提示義務(wù)。同時該條款不是免除保險人的賠償義務(wù)，只是保險合同的前提是人身傷害傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)，而非其他標(biāo)準(zhǔn)。其二，人身意外傷害保險合同不同于工傷保險法律關(guān)系，工傷傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)僅適用于工傷保險法律關(guān)系，不能夠替代保險合同上的人身傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)，被上訴人沒有舉證證明其傷情按照人身傷害傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到七級傷殘，即沒有證明合同約定給付20000元保險金的條件成就，故上訴人拒絕理賠是合理合法的。請求二審法院依法撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的全部訴訟請求；一審、二審的案件受理費由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人劉X針對上訴答辯稱：一審判決結(jié)果不是按照七級傷殘標(biāo)準(zhǔn)確定的，而是依據(jù)原告的請求判決的。人身傷害傷殘等級鑒定與工傷等級鑒定都是屬于人身損害鑒定。保險合同中的賠付比例表系保險人單方指定的格式條款，條款中的重要部分應(yīng)當(dāng)明確提示被保險人，而上訴人沒有盡到明確提示義務(wù)，容易產(chǎn)生誤解。請求駁回上訴，維持原判。
在二審中，雙方未提供新證據(jù)，本院對原審查明的事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點為保險合同中有關(guān)傷殘標(biāo)準(zhǔn)的條款是否為免除保險人責(zé)任條款，保險人是否盡到了提示和明確說明義務(wù)以及能否參照工傷傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)確定保險金給付比例。
針對上述爭議焦點，本院評述如下：保險合同系保險人與投保人之間達(dá)成的如果發(fā)生約定事由則保險人應(yīng)當(dāng)賠償或者給付保險金的合同。由于在保險活動過程中具有不確定的保險風(fēng)險和賠付風(fēng)險，故最大誠實信用是保險合同的重要原則。結(jié)合本案而言，投保人購買意外傷害保險的目的在于一旦發(fā)生意外傷害則可以獲得一定金額的賠償。而在某保險公司提供的格式合同條款中，其采用列舉式的方法將傷殘等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了不同于實務(wù)中其他認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的約定，將傷殘等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)局限于手指或者四肢等部位的傷殘，而排除了人體其他情況下構(gòu)成的傷殘。由于被保險人是基于意外傷害致殘，故其對于受傷部位或者傷情不具有控制力，如果以保險合同中的傷殘等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)來衡量被保險人的傷殘等級，那么有可能在被保險人嚴(yán)重受傷的情形下仍然無法得到保險賠償，該結(jié)果不符合保險合同的保險目的，免除了保險人的責(zé)任，屬于免責(zé)條款。某保險公司未舉示證據(jù)證明其就傷殘等級的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及賠付比例盡到了提示或者明確說明義務(wù)，也會使投保人在投保時產(chǎn)生一旦因意外傷害致殘則可獲得保險賠償?shù)睦斫猓试摋l款不產(chǎn)生法律效力。關(guān)于保險金給付金額的確定，被上訴人劉X已經(jīng)政府職能部門認(rèn)定為工傷七級傷殘，其受傷致殘系客觀事實，應(yīng)當(dāng)獲得保險金賠償。劉X現(xiàn)請求給付保險金為20000元，該數(shù)額與按保險合同中約定的七級傷殘的賠付比例確定金額相當(dāng)，且其為保險合同中的最低賠付比例。一審法院認(rèn)定某保險公司給付保險金20000元，符合合同的公平原則以及保險目的。
綜上所述，一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，程序合法，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　李　健
審　判　員　　陳江平
代理審判員　　陳　芮
二〇一六年七月二十五日
書　記　員　　敖　艷