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(2016)渝03民終1513號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 重慶市第三中級人民法院 2016-07-25

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地重慶市涪陵區（郵政集資樓）第3層。
法定代表人鐘建，總經理。
委托代理人侯玲，重慶鋒語律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）劉X，男，1968年出生。
委托代理人張光余，重慶圣石牛律師事務所律師。
上訴人與被上訴人劉X意外傷害保險合同糾紛一案，不服重慶市涪陵區人民法院(2016)渝0102民初1514號民事判決，向本院提起上訴。本院依法由審判長李健、審判員陳江平、代理審判員陳芮組成的合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：2013年1月29日,重慶市晨峰建筑勞務有限公司在某保險公司購買了建筑工程施工人員團體意外傷害綜合保險。保險單載明險種是建筑工程施工人員團體意外傷害綜合保險，保險責任期限為2013年1月30日至2013年12月31日，每人人身意外傷害賠償限額為200000元。對于保險責任，某保險公司在保險單外的合同條款第五條中規定，被保險人在保險責任期限內，因受意外傷害，造成保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所列比例乘以保險金額給付保險金。該條款的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》采用列舉式載明了保險賠付比例，其中，七級傷殘為10%，七級傷殘的損傷部位均是手指傷殘。某保險公司在保險條款中，對保險責任條款和所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》均未作出足以引起投保人注意的特別提示和相應說明，相應的免責條款中卻無殘疾標準和賠付標準之規定。2013年2月23日,劉X在從事重慶市晨峰建筑勞務有限公司安排的涂料粉刷作業中受傷，造成腰椎、胸椎和橈骨等多處骨折。2014年2月20日,經重慶市勞動能力鑒定委員會認定，劉X之傷按工傷評定標準構成七級傷殘。傷殘等級確定后，劉X向某保險公司請求支付殘疾保險金遭拒，引發了本案的訴訟。
原審原告劉X一審訴稱，重慶晨峰建筑勞務有限公司在某保險公司處購買了建筑工程團體意外傷害險，劉X是被保險人。2013年2月23日，劉X在從事勞務過程中受傷，經鑒定構成七級傷殘，但某保險公司拒不支付傷殘賠償金。請求判令某保險公司向劉X支付傷殘保險金20000元。
原審被告某保險公司一審辯稱，劉X是我公司承保的建筑工程團體意外傷害險的被保險人，事故發生在保險責任期內，劉X之傷按工傷評定標準構成七級傷殘沒有爭議，但保險合同約定的傷殘評定標準是人身傷害標準，不是工傷評定標準，故劉X沒有證據證明其傷殘程度達到了保險合同約定的標準，我公司不應給付相應的保險金。
原審法院經審理認為，保險責任是指保險合同中約定由保險人承擔的危險范圍，即在保險事故發生后，保險公司所承擔的賠償或支付保險金的范圍，包括具體的賠付比例或標準，它是保險合同的核心內容。本案保險合同是保險人單方擬定，不容投保人更改的格式條款合同。依照法律規定，保險人需特別提醒和說明，否則相應條款不產生法律效力。某保險公司在保險單明確載明每人傷殘賠償限額為200000元，沒有提示具體的賠付標準和殘疾等級認定標準，容易讓投保人產生只要構成傷殘，即可獲得保險賠償金的理解。在保險條款中，保險人規定了相應的賠付比例標準，對傷殘等級也作了不同于交通事故傷殘評定標準和工傷評定標準不同的規定，未作出足以引起投保人注意的提示和說明，不符合法律規定，該條款不具法律效力。因此，對劉X的訴訟請求予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條第二款，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條之規定，判決：某保險公司在本判決生效后10日內，支付劉X保險金20000元。并決定一審案件受理費300元，減半收取150元，由某保險公司負擔。
上訴人某保險公司提起上訴稱：其一，案外人重慶市晨峰建筑勞務有限公司在上訴人處投保的建筑工程施工人員團體意外傷害綜合保險，其中保險單、保險合同條款以及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》等諸條款均有投保人的明確蓋章確認，并非一審認定的沒有履行明確提示義務。同時該條款不是免除保險人的賠償義務，只是保險合同的前提是人身傷害傷殘等級標準，而非其他標準。其二，人身意外傷害保險合同不同于工傷保險法律關系，工傷傷殘等級鑒定標準僅適用于工傷保險法律關系，不能夠替代保險合同上的人身傷殘等級鑒定標準，被上訴人沒有舉證證明其傷情按照人身傷害傷殘等級鑒定標準達到七級傷殘，即沒有證明合同約定給付20000元保險金的條件成就，故上訴人拒絕理賠是合理合法的。請求二審法院依法撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的全部訴訟請求；一審、二審的案件受理費由被上訴人承擔。
被上訴人劉X針對上訴答辯稱：一審判決結果不是按照七級傷殘標準確定的，而是依據原告的請求判決的。人身傷害傷殘等級鑒定與工傷等級鑒定都是屬于人身損害鑒定。保險合同中的賠付比例表系保險人單方指定的格式條款，條款中的重要部分應當明確提示被保險人，而上訴人沒有盡到明確提示義務，容易產生誤解。請求駁回上訴，維持原判。
在二審中，雙方未提供新證據，本院對原審查明的事實予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為保險合同中有關傷殘標準的條款是否為免除保險人責任條款，保險人是否盡到了提示和明確說明義務以及能否參照工傷傷殘等級標準確定保險金給付比例。
針對上述爭議焦點，本院評述如下：保險合同系保險人與投保人之間達成的如果發生約定事由則保險人應當賠償或者給付保險金的合同。由于在保險活動過程中具有不確定的保險風險和賠付風險，故最大誠實信用是保險合同的重要原則。結合本案而言，投保人購買意外傷害保險的目的在于一旦發生意外傷害則可以獲得一定金額的賠償。而在某保險公司提供的格式合同條款中，其采用列舉式的方法將傷殘等級認定標準進行了不同于實務中其他認定標準的約定，將傷殘等級認定標準局限于手指或者四肢等部位的傷殘，而排除了人體其他情況下構成的傷殘。由于被保險人是基于意外傷害致殘，故其對于受傷部位或者傷情不具有控制力，如果以保險合同中的傷殘等級認定標準來衡量被保險人的傷殘等級，那么有可能在被保險人嚴重受傷的情形下仍然無法得到保險賠償，該結果不符合保險合同的保險目的，免除了保險人的責任，屬于免責條款。某保險公司未舉示證據證明其就傷殘等級的認定標準及賠付比例盡到了提示或者明確說明義務，也會使投保人在投保時產生一旦因意外傷害致殘則可獲得保險賠償的理解，故該條款不產生法律效力。關于保險金給付金額的確定，被上訴人劉X已經政府職能部門認定為工傷七級傷殘，其受傷致殘系客觀事實，應當獲得保險金賠償。劉X現請求給付保險金為20000元，該數額與按保險合同中約定的七級傷殘的賠付比例確定金額相當，且其為保險合同中的最低賠付比例。一審法院認定某保險公司給付保險金20000元，符合合同的公平原則以及保險目的。
綜上所述，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，應予維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　李　健
審　判　員　　陳江平
代理審判員　　陳　芮
二〇一六年七月二十五日
書　記　員　　敖　艷