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（2016）渝01民終3696號 保險費糾紛 二審 民事 重慶市第一中級人民法院 2016-08-17

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：吳X，經理。
委托訴訟代理人：張XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：楊XX。
委托訴訟代理人：盧X，重慶巴渝律師事務所律師。
原審第三人：重慶市國廈建筑工程有限公司，統一社會信用代碼91500113450496XXXX。
法定代表人：甲，董事長。
委托訴訟代理人：乙。
上訴人因與被上訴人楊XX、原審第三人重慶市國廈建筑工程有限公司（以下簡稱國廈建筑公司）保險費糾紛一案，不服重慶市江北區人民法院作出的（2015）江法民初字第13163號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年5月9日立案后，依法組成合議庭，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條之規定，于2016年7月12日組織雙方當事人進行了詢問調查。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人張XX，原審第三人國廈建筑公司的委托訴訟代理人乙到庭參加了詢問調查。被上訴人楊XX經本院依法傳喚，無正當理由未到庭，本院依法缺席審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，改判駁回被上訴人的原審訴訟請求，并由被上訴人承擔本案一、二審訴訟費用。事實和理由：1.國廈建筑公司投保時提交的保險單在特別約定欄載明本保單的適用條款為《附加十級傷殘特約保險條款》，投保人聲明處載明保險人已對責任免除條款作了明確說明，投保人理解并同意保險合同各項內容，尤其是責任免除條款及特別約定事項，這足以證明《附加十級傷殘特約保險條款》是雙方在投保時約定適用的保險條款；2.某保險公司已向投保人出示《附加十級傷殘特約保險條款》，對此有雙方明確作出了特別約定第七條，且從國廈建筑公司的其他員工前期向某保險公司提交的理賠資料及另案起訴提交的證據材料來看，傷殘賠償系數也是按照附加條款計算的，足以證明國廈公司是知道且收到了附加條款的；3.即使國廈公司沒有收到該附加條款，由于該條款并非格式條款或免責條款，屬于不需要提示、說明才生效的條款。根據投保單的約定，某保險公司已履行了提示說明義務，該附加條款不存在法定無效的事由，某保險公司也不需再承擔賠償責任。
國廈建筑公司述稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求維持原判。
楊XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司支付建筑工程團體人身意外傷害險保險金10萬元。
一審法院認定事實：2014年3月21日，國廈建筑公司向某保險公司投保建筑工程團體人身意外傷害保險，保險單號25001008060007140000012，工程名稱：嘉道.獅子山花園（B區）滑坡治理工程，施工地址：重慶市巴南區，保險期間自2014年3月22日起至2014年11月21日止；其中建筑工程團體人身意外傷害保險賠償限額50萬元/人，附加意外傷害醫療費用保險賠償限額4萬元/人。保險單中的“特別約定”部分空白，“特別約定”的內容打印在其上面的“保險單保障利益摘要”部分的下部，載明……，7.本保單適用條款為《建筑工程團體人身意外傷害保險（2014版）》、《附加十級傷殘特約保險》（××致殘等級分級》）。《建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2014版）》第五條第（二）項“意外傷殘保險責任”部分載明：“被保險人自意外傷害事故發生之日起180日內因該事故造成本合同所附《人身保險傷殘評定標準》（行業標準），簡稱《評定標準》所列傷殘之一的，保險人按該《評定標準》所列給付比例乘以本合同列明的相應保險金額給付傷殘保險金……”，第二十八條的“人身保險傷殘評定標準（行業版）”部分載明“……本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最終為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘承擔等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%……”。
《附加十級傷殘特約保險條款》第一條載明：“本附加保險合同（以下簡稱‘本附加合同’）根據投保人與保險人約定附加于人身意外傷害保險合同（以下簡稱‘主險合同’）。主險合同內容與本特約保險條款，均為本附加合同的構成部分”，第二條載明：“在保險期間內，被保險人因遭受主險合同列明的保險事故，發生符合投保人與保險人約定范圍和標準的殘疾或者傷殘的，保險人按主險合同與本特約保險的約定給付保險金，其中與每一級傷殘等級對應的給付比例為下表所示或者按投保人與保險人約定的其他給付比例確定”（表格中載明7級傷殘對應給付比例為10%），第五條載明：“本附加合同所記載事項，如與主險合同相抵觸之處，以本附加合同為準，未盡事宜，適用主險合同的規定”。
2014年12月31日，重慶市巴南區勞動鑒定委員會作出巴南勞鑒初字[2014]1087號工傷商勞動能力鑒定結論通知書，鑒定結論：傷殘柒級。2015年7月21日，重慶市巴南司法鑒定所作出渝巴司[2015]醫鑒字第236號傷殘等級鑒定意見書，鑒定意見：楊XX目前傷殘等級為8級傷殘。
一審法院認為，國廈建筑公司與某保險公司保險合同關系成立，合法有效；國廈建筑公司就其承建的嘉道.獅子山花園（B區）滑坡治理工程為其員工楊XX等向某保險公司投保建筑工程團體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫療費用保險屬實。楊XX在建筑公司意外受傷，某保險公司應當承擔保險賠付義務。某保險公司未舉示其在國廈建筑公司投保之時向其出示、送達了《附加十級傷殘特約保險條款》，結合楊XX舉示的保險單、《建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2014版）》、附加險條款之間有某保險公司騎縫章完整覆蓋的事實，一審法院認定某保險公司在國廈建筑公司投保之時未出示《附加十級傷殘特約保險條款》，該條款對國廈建筑公司不產生拘束力，某保險公司應當按照《建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2014版）》、附加險條款的規定履行賠付義務。
經鑒定，楊XX人身傷殘鑒定等級為8級，依照《建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2014版）》的規定，某保險公司應當支付團體人身意外傷害保險金15萬元（50萬元×30%），某保險公司已支付5萬元，楊XX要求某保險公司支付團體人身意外傷害保險金10萬元的請求符合雙方約定和法律規定，一審法院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定，判決:某保險公司于判決生效之日起十日內支付楊XX團體人身意外傷害保險金10萬元。案件受理費減半收取1150元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據。本院組織當事人進行了證據交換和質證。上訴人舉示胡祖發在某保險公司的人傷費用審核明細表一份、保險事故調查筆錄一份、賠案回執一份、胡祖發的重慶市巴南區住院醫藥費專用收據以及門診醫藥費專用收據一份，擬證明類似的理賠人員也是依據《附加十級傷殘特約保險條款》進行賠付的。原審第三人對上訴人舉示證據的真實性認可，但不認可其證明目的，認為與本案無關。本院認為，上訴人舉示的上述證據均是案外人胡祖發的相關理賠材料，與本案不具有實質關聯性，本院均不作為二審新證據采信。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為，楊XX舉示的團體人身保險單、建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2014版）、附加險條款之間有某保險公司騎縫章完整覆蓋的事實，某保險公司雖在團體人身保險單中載明了《附加十級傷殘特約保險條款》這一題目，但其并未舉示證據證明其在國廈建筑公司投保時向其出示、說明或送達了該條款的具體內容。故該條款對國廈建筑公司不產生拘束力，某保險公司應當按照建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2014版）、附加險條款的約定履行賠付義務。綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　鐘　拯
審　判　員　　章興東
代理審判員　　鐘　慧
二〇一六年八月十七日
書　記　員　　文　苑