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（2015）滬二中民六（商）終字第80號 財產保險合同糾紛 二審 民事 上海市第二中級人民法院 2015-05-04

上訴人（原審被告）某保險公司。
法定代表人陳洪。
委托代理人王成晨，上海捷銘律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）上海宏龍空調電器有限公司。
法定代表人周春寶。
委托代理人樂立斌，上海市昆侖律師事務所律師。
委托代理人范文成，上海市昆侖律師事務所律師。
上訴人某保險公司因財產保險合同糾紛一案，不服上海市青浦區人民法院（2014）青民二（商）初字第1657號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人委托代理人王成晨、被上訴人上海宏龍空調電器有限公司（以下簡稱“宏龍公司”）委托代理人范文成到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明，宏龍公司的滬DXXXXX車輛在某保險公司處投保了交強險、車輛損失險、商業第三者責任保險等險種（含不計免賠率），保險期限自2010年11月8日至2011年11月7日。2011年7月12日9時30分，宏龍公司員工江興明駕駛宏龍公司所有的滬DXXXXX輕型貨車在上海市青浦區華新鎮華騰路XXX號宏龍公司廠區道路由北向南倒車，在倒車過程中將在車后站立的宏龍公司員工吳夏榮撞倒，造成吳夏榮受傷的交通事故。經上海市公安局青浦分局交通警察支隊認定江興明負事故的全部責任、吳夏榮不負事故責任。
2013年2月19日，傷者吳夏榮向上海市青浦區人民法院提起（2013）青民四（民）初字第467號侵權損害賠償之訴，要求江興明及宏龍公司賠償各項損失總計249，830元（殘疾賠償金217，380元、精神損害撫慰金15，000元、營養費3，600元、護理費4，350元、誤工費7，250元、鑒定費1，800元），要求某保險公司在交強險及商業險內予以賠付。法院查明：經吳夏榮申請，2012年5月10日上海市青浦區人力資源和社會保障局出具工傷認定書，認定：吳夏榮于2011年7月12日發生的事故，屬于工傷。故法院認為：吳夏榮與江興明均系宏龍公司員工，事故發生時均在為宏龍公司履行職務，即吳夏榮系因工傷事故造成人身損害，不存在用人單位以外的第三人侵權造成吳夏榮人身損害的情況，故本案系一起單純的工傷賠償案件，吳夏榮應按照國務院《工傷保險條例》的相關規定請求工傷保險賠償。現宏龍公司要求江興明、宏龍公司及某保險公司承擔侵權賠償責任于法無據，判決駁回吳夏榮全部訴請。后吳夏榮提起上訴，經二審（2013）滬二中民一（民）終字第1225號案審理駁回上訴，維持原判。
2013年10月12日，吳夏榮向上海市青浦區勞動人事爭議仲裁委員會提起青勞人仲（2013）辦字第3046號仲裁，要求確認其與宏龍公司之間勞動關系，并支付工資36，000元和護理費6，000元等請求。后經勞動仲裁委裁決：確認吳夏榮與宏龍公司的勞動關系，宏龍公司應支付吳夏榮停工留薪期工資9，000元，駁回吳夏榮其他請求。
2014年9月26日，宏龍公司起訴至法院，請求判令某保險公司：1、支付宏龍公司墊付醫療費105，158.85元；2、支付宏龍公司墊付的傷者2011年12月至2012年6月期間的停工留薪工資9，000元。后宏龍公司撤銷了第二項訴請。
在原審審理過程中，宏龍公司提供下列證據：中山醫院青浦分院醫藥費票據19張、住院醫藥費收據聯1張及費用匯總單2頁、上海市第六人民醫院醫藥費票據3張、上海長征醫院住院收據聯1張及費用清單2頁、醫藥費票據1張、救護車票據2張（均為原件），以證明2011年7月12日至2012年4月9日，宏龍公司為傷者吳夏榮墊付醫療費105，158.85元。
經質證，某保險公司對證據真實性無異議，但認為即使法院認定本案屬于保險責任，也應當扣除其中非醫保部分58，018.26元（門診非醫保費用326元、住院期間非醫保費用57，692.26元），并提供保險條款一份（第27條第2款載明：保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額）。宏龍公司認為，某保險公司未對上述條款內容盡到提示和明確說明義務，該條款對宏龍公司無效，不同意扣除非醫保部分金額。
原審庭審后，宏龍公司另提供暫支單及借條復印件一組，補充說明宏龍公司為吳夏榮墊付醫療費（傷者將醫療費票據給宏龍公司，將暫支單原件收走）的事實。某保險公司對真實性不予認可。
原審法院經審理后認為，宏龍公司、某保險公司之間的保險合同關系成立，且合法、有效，對雙方當事人具有法律約束力。宏龍公司的滬DXXXXX車輛在某保險公司處投保了第三者責任險和不計免賠率，在保險期間發生保險事故，某保險公司理應在保險合同約定的保險責任范圍內承擔相應的保險責任。某保險公司認為本案系工傷賠償案件，應由傷者吳夏榮按照國務院《工傷保險條例》的相關規定請求工傷保險賠償，宏龍公司墊付的醫療費不是必然產生費用，本案不屬于某保險公司的賠付范圍。對此，原審法院認為，本案交通事故同時系工傷案件，根據《工傷保險條例》第十七條規定：“職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。……。用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用，由該用人單位負擔。”本案事故發生在2011年7月12日，直至2012年5月10日經吳夏榮申請，上海市青浦區人力資源和社會保障局出具工傷認定書確認工傷事實，已超過前者規定的30天時限，以致本案醫療費應由宏龍公司自行負擔。而宏龍公司現根據雙方保險合同約定，要求某保險公司賠償因交通事故而產生的傷者醫療費，并無不當，予以支持。關于醫療費金額，某保險公司認為根據保險條款內容非醫保部分不屬于保險責任范圍，故應扣除其中非醫保部分費用，原審法院認為，該條款為保險公司擬定的涉及醫療費用賠付標準的格式條款。該格式條款免除了其作為保險公司承擔的非國家基本醫療保險范圍醫療費的賠付義務，限制了投保人可獲得理賠的醫療費用范圍，應當認定為部分免除保險公司責任的條款。然而，保險公司只是將該條款作為普通條款設置在“賠償處理”部分，且并未舉證證明對該條款作出足以引起投保人注意的提示，也未對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，故該條款對投保人不產生效力，某保險公司的拒賠理由不能成立。對于醫療費金額，原審法院憑據計算為105，566.89元，宏龍公司現主張105，158.85元，并無不當，予以支持。
原審法院據此作出判決：某保險公司應于判決生效之日起十日內賠付宏龍公司保險金105，158.85元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案受理費2，403.10元，減半收取計1，201.55元，由某保險公司負擔。
原審判決后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：1、原審判決適用法律錯誤。本起事故經（2013）青民四（民）初字第467號判決確定為工傷，并認定吳夏榮與江興明均系宏龍公司員工，事故發生時均在為宏龍公司履行職務，不存在用人單位以外的第三人侵權造成吳夏榮人身損害，系一起單純的工傷賠償案件并駁回了吳夏榮要求江興明及保險公司承擔侵權責任的訴訟請求。同時吳夏榮也向上海市青浦區勞動人事爭議仲裁委員會提起仲裁，勞動仲裁委員會也對工傷進行了認定。由于宏龍公司未及時理賠相關醫療費用造成工傷保險不能賠償的損失，應當由宏龍公司承擔。2、原審判決認定事實錯誤。青浦區交警隊出具非道路交通事故認定書已經明確本起事故發生地點為華騰路XXX號廠區內，即本案不屬于道路交通事故，不符合交強險或商業三者險的賠償范圍。綜上，保險公司不應承擔賠償責任，請求撤銷原審判決，發回重審或依法改判。
宏龍公司對原審判決無異議，認為工傷認定不影響到宏龍公司要求某保險公司承擔車輛保險的理賠之責，要求予以維持。
本院經審理查明，原審查明事實屬實，本院予以確認。
本院認為，宏龍公司的訴請是要求某保險公司依據保險合同承擔理賠之責。按照《保險法》規定，財產保險的被保險人享有向保險人主張保險金的權利。涉案車輛在某保險公司處投保了交強險、車輛損失險、商業第三者責任保險等險種，本案事故發生時系在保險期限內，上海市公安局青浦分局交通警察支隊依據《道路交通安全法》出具《非道路交通事故認定書》認定駕駛員江興明負事故的全部責任，故宏龍公司有權依據保險合同向某保險公司要求理賠。與此同時，財產保險最主要的功能就是彌補損失，法律亦不允許被保險人通過保險理賠獲得不應得的利益。依據（2013）青民四（民）初字第467號、（2013）滬二中民一（民）終字第1225號判決及青勞人仲（2013）辦字第3046號裁決，可以確認傷者吳夏榮就其人身損害未獲得工傷保險賠償，宏龍公司也提供相關憑證證明了其為吳夏榮支付醫療費的事實，故宏龍公司是在對第三者承擔的賠償責任范圍內向某保險公司主張保險金。據此，某保險公司理應在保險合同約定范圍內向宏龍公司承擔相應的賠償責任，某保險公司上訴主張沒有事實和法律依據，本院不予支持。原審認定事實清楚，判決并無不當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費人民幣2，403.17元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　吳峻雪
代理審判員　　朱穎琦
審　判　員　　金　冶
二〇一五年五月四日
書　記　員　　張　煜