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（2015）滬二中民六（商）終字第124號 責任保險合同糾紛 二審 民事 上海市第二中級人民法院 2015-04-10

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人萬忠明。
委托代理人夏明明，上海市中天陽律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）饒XX。
委托代理人劉戀，上海利歌律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人饒XX責任保險合同糾紛一案，不服上海市寶山區人民法院作出的（2014）寶民二（商）初字第1817號民事判決，向本院提出上訴。本院于2015年3月13日受理后，依法組成合議庭于2015年4月8日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司委托的代理人夏明明，被上訴人饒XX委托的代理人劉戀到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：車牌號為滬BXXXXX的車輛在某保險公司處投保了第三者責任保險（保險金額人民幣500，000元，以下幣種均為人民幣）、營業用汽車損失保險（保險金額238，800元）及不計免賠率等險種，被保險人為廣東港中能達物流有限公司上海分公司，保險期間自2011年12月21日0時起至2012年12月20日24時止。
2012年9月7日17時40分，饒XX駕駛上述車輛在上海市寶山區江楊南路通南路路口與騎自行車的顧瑞琛發生碰撞，致顧瑞琛受傷。經交警部門認定，饒XX負事故全部責任。
事故發生后，顧瑞琛提起訴訟，原審法院經審理認定了以下費用：醫療費192，795.64元、殘疾賠償金80，376元、住院伙食補助費460元、誤工費14，500元、護理費6，000元、營養費4，800元、交通費211元、殘疾輔助器具費120元、物損費600元、鑒定1，800元、精神損害撫慰金5，000元，上述費用合計306，662.64元。于2013年10月23日作出（2013）寶民一（民）初字第6709號民事判決，判決由某保險公司在交強險限額內賠償顧瑞琛醫療費、殘疾賠償金、誤工費、護理費、交通費、殘疾輔助器具費、物損費、精神損害撫慰金共計116，807元，由饒XX賠償顧瑞琛醫療費、住院伙食補助費、營養費、鑒定費共計189，855.64元（扣除其已預付41，500元，還應再付148，355.64元）。
2014年4月22日，饒XX已經全部賠償完畢。后饒XX向某保險公司申請理賠，但某保險公司僅賠付了56，520.24元，尚余133，335.4元拒絕賠付。饒XX為此訴訟，請求判令某保險公司在商業險范圍內支付理賠款133，335.4元。審理中，饒XX放棄要求某保險公司支付鑒定費1，800元的訴訟請求，變更訴訟請求為判令某保險公司在商業險范圍內支付理賠款131，535.4元。
2014年4月29日，廣東港中能達物流有限公司上海分公司出具情況說明，表示涉案車輛實際車主系饒XX，掛靠在該公司并通過該公司向某保險公司投保，（2013）寶民一（民）初字第6709號民事案件中的所有賠償款均由饒XX支付，該公司同意將向某保險公司進行商業險理賠的訴訟權利轉讓給饒XX。
大地財險的機動車第三者責任保險條款賠償處理部分第二十七條規定：保險事故發生后，保險人按照國家有關法律、法規規定的賠償范圍、項目和標準以及保險合同的約定，在保險單載明的責任限額內核定賠償金額；保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。
原審法院認為，涉案保險合同合法有效，受法律保護。在涉案保險事故發生后，某保險公司應當按照法律規定和合同約定作出理賠。除交強險賠款外，饒XX賠償顧瑞琛的醫療費、住院伙食補助費、營養費、鑒定費共計189，855.64元，扣除某保險公司已理賠的56，520.24元及饒XX自愿放棄的鑒定費1，800元，余款131，535.4元均屬于商業第三者責任保險理賠范圍內的費用，某保險公司應當賠付。現某保險公司以部分醫療費屬非醫保部分為由拒絕理賠，雖然其在保險條款賠償處理部分第二十七條就醫療費理賠作出了限制，但該條款作為保險公司擬定的部分免除保險公司責任的格式條款，卻未記載在免責條款部分，且某保險公司也未能舉證證明就此免責內容盡到了合理提示或解釋說明義務，故該條款內容不產生約束力。饒XX主張的醫療費已經生效判決確認，屬于涉案交通事故發生后為救治傷者而產生的直接損失，某保險公司理應予以賠償，故對某保險公司的抗辯不予采納。饒XX作為涉案車輛的實際車主及駕駛員，在事發后向傷者實際承擔了賠償責任，且被保險人廣東港中能達物流有限公司上海分公司亦同意將主張保險金的權利轉讓給饒XX，因此饒XX在涉案事故發生后向某保險公司主張理賠并提起訴訟并無不當，某保險公司應向饒XX作出理賠。據此，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條第一款及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定，判決：某保險公司于判決生效之日起十日內支付饒XX理賠款131，535.4元。本案受理費2，930元，由某保險公司負擔。
判決后，某保險公司不服，提出上訴稱：保險條款中已經明確約定保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額，該條款只是對賠償責任標準的約定，并非免責條款，不存在保險人需要盡到明確說明義務。此外，被保險人廣東港中能達物流有限公司上海分公司通過上海安友汽車服務有限公司投保，投保單由上海安友汽車服務有限公司加蓋公章，某保險公司已對所有保險條款向投保人進行了說明。故系爭保險發生合同效力，某保險公司不應承擔賠償責任。請求二審法院撤銷原判，依法改判駁回饒XX原審訴訟請求。
被上訴人饒XX對原判無異議，認為系爭保險條款性質屬于免責條款，保險人雖已以加粗黑體字方式進行提示，但投保單僅系復印件，沒有原件，杜真實性不予認可，無法證明保險人履行了明確說明義務。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
本院經審理查明，原審法院查明的事實屬實，予以確認。
本院認為，本案系爭的保險條款，雖系保險人約定的賠償處理標準格式條款，但該條款實質上是減少了保險人賠償責任范圍，限制了被保險人獲得賠償權利，應認定為免除保險人責任的條款，保險人應當履行提示和明確說明義務。上訴人某保險公司提交的保險條款，已就該條款采用黑體字加粗的形式進行了提示，但其提供的能夠說明自己履行了明確說明義務的投保單僅系復印件，而被上訴人饒XX對該證據的真實性不予認可，根據民事訴訟證據規則相關規定，不能作為證據采納。故某保險公司在無法提供真實原件情況下，不能證明其已向饒XX就系爭保險條款進行了說明，該條款不發生合同效力。某保險公司的上訴理由缺乏充分事實依據，對其上訴請求不予支持。原判正確，應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費人民幣2，930元，由上訴人大地財產保險股份有限公司上海分公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　王承曄
審　判　員　　周　菁
代理審判員　　王益平
二〇一五年四月十日
書　記　員　　靳　軼