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（2016）瓊97民終944號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 第二中級人民法院 2016-08-24

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地海南省?？谑?。
負責人葉昌早，該公司總經理。
委托代理人吳秀麗，該公司職工。
被上訴人（原審原告）盧**，男，穿青人族。
法定代理人盧啟貴，男，穿青人族。
法定代理人李幺妹，女，穿青人族。
委托代理人唐羚，女，漢族。
上訴人因與被上訴人盧**意外傷害保險合同糾紛一案，不服海南省昌江縣人民法院（2016）瓊9026民初19號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
一審法院審理查明，2015年9月，盧**由就讀的昌江石碌英才學校代投保某保險公司銷售的團體保險，該合同約定：某保險公司在合同期內對于被保險人發生意外殘疾賠付保險金額20000元；意外門診醫療賠付保險金額500元；意外和疾病住院醫療賠付保險金額40000元；保險費50元由盧**支付。保險期間自2015年9月1日至2016年8月31日止。2015年10月10日晚上，盧**在就讀寄宿的昌江石碌英才學校宿舍睡覺時，盧**從睡覺的雙層上鋪摔到地板，造成盧**左肱骨外側髁骨折。2015年10月12日，盧**被送往昌江縣人民醫院住院治療，醫院診斷為：左肱骨外側髁骨折。盧**在醫院住院治療時間從2015年10月12日至2015年10月19日，住院時間為8天，住院治療支付醫療費6735.72元。在盧**治療期間某保險公司已向盧**支付醫療費4050.83元。
另查明，經鑒定盧**為十級傷殘，后續治療費約需為5000元。
一審法院認為，本案系意外傷害保險合同糾紛。本案的爭議焦點為：某保險公司賠償盧**的保險金額具體數額。根據盧**、某保險公司之間的保險合同約定：某保險公司在合同期內對于被保險人發生意外殘疾賠付保險金額20000元；意外和疾病住院醫療賠付保險金額40000元。盧**保險期間受傷住院的醫療費為6606.72元，按合同約定某保險公司應向其支付意外和疾病住院醫療保險金4355.04元，某保險公司已按約定向盧**支付了4050.83元，故某保險公司還應向其支付304.21元意外和疾病住院醫療保險金。因盧**經鑒定的傷殘等級為十級，盧**的傷殘損失超出了雙方合同約定的意外殘疾保險金20000元，某保險公司應按20000元的保險金額向盧**支付意外殘疾保險金,兩項保險金額共計20304.21元。故盧**訴請某保險公司支付保險金，有事實與法律依據，應予以支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條以及《中華人民共和國保險法》第十四條之規定，判決：一、某保險公司自判決生效之日起三十日內向盧**支付保險金20304.21元；二、駁回盧**的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費100元，減半收取50元，鑒定費750元，由某保險公司負擔。
上訴人某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴稱:一、一審僅憑《法醫臨床鑒定意見書》判決上訴人在學生幼兒意外傷害綜合保險范圍內承擔20000元的賠償責任無事實和法律依據。首先，該份鑒定意見書參照標準為《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而本次事故不是交通事故。其次，傷殘賠償金計算方式有誤，應根據保險合同特別約定的由保監局發布的計算方法及標準計算。再次，事故發生到被上訴人起訴日僅為88天，遠未達到合同約定的事故發生之日起180天后鑒定的時間。二、上訴人已在保險合同范圍內支付醫療費用，一審判賠醫療費用304.21元無依據。三、鑒定費用750元不屬上訴人賠償范圍。四、事故發生后，上訴人已積極履行賠償義務，不存在違約行為，一審判決上訴人負擔案件受理費于法無據。上訴請求：一、撤銷（2016）瓊9026民初19號民事判決第一項并依法改判上訴人不承擔賠償責任；二、鑒定費用及訴訟費用由被上訴人承擔。
被上訴人盧**答辯稱：一審認定事實清楚，適用法律正確。上訴人的上訴請求不能成立，請求二審駁回上訴，維持原判。
二審期間，雙方當事人均沒有提交新證據。
一審認定的事實，本院予以確認。
本院認為，本案爭議焦點為上訴人賠償被上訴人的保險金額應如何確定。上訴人與被上訴人在保險合同中既約定了意外和疾病住院醫療保險金額，也約定了意外殘疾保險金額。根據本案查明事實，被上訴人盧**受傷后，不僅進行了住院治療，亦存在因傷致殘的事實，因此，上訴人依雙方合同約定應一并賠付被上訴人住院醫療保險金和殘疾保險金。而一審以6606.72元作為被上訴人已支付的醫療費計算上訴人尚應支付的醫療保險金為304.21元,未違反法律規定，應予確認。對于殘疾保險金的賠付問題，雖然上訴人上訴主張一審鑒定時未滿足合同約定的事故發生之日起180天后的鑒定條件，但二審期間，上訴人亦未舉證否定被上訴人受傷致殘的事實，同時鑒于上訴人未能全面履行合同約定的賠付義務，故一審以鑒定部門認定被上訴人的傷殘等級為依據判決上訴人支付意外殘疾保險金20000元，并負擔鑒定費、案件受理費，本院予以支持。
綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，處理結果并無不當，本院予以維持。上訴人某保險公司的上訴請求依據不足，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費100元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　吳慧明
審判員　　何昌恩
審判員　　孔凡勇
二〇一六年八月二十四日
書記員　　鄧業榮